【热议】2022国谈落地思考！目录准入、竞价产品、地方配备……

引入竞价准入规则，为非独家药品降价进入医保目录提供渠道，解决非独家药品准入难的问题，是2022版国家医保目录调整中的最为引人注目的制度创新。在此次目录调整中，独家品种采用谈判，非独家通过竞价，谈判或竞价成功谈出的医保支付标准，这个标准是医保基金与患者共同支付的部分，虽然支付标准不是价格，但与价格有着很强的关联。国谈药物一般按不高于支付标准挂网，基本上支付标准约等于挂网价格，而非独家挂网价格则稍微有点复杂。

2022版医保目录调整首次引入了多家品种竞价模式，虽然最终确定的医保支付标准只有一个，但各家企业报价不同，因此会产生多个价格，在各省挂网落地会有具体规定。（国家医保局、人力部联合发文医保发〔2023〕5号规定：参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价（具体企业、药品及报价另行通知））。通过比对近期发文和实际操作，各地对谈判与竞价产品、竞价与竞价同通用名产品进行了不同范围的身份界定，做法各有不同。

以谈判药品和协议期内上市仿制药，参与竞价药品与未参与的同通用名药品作为身份区隔，差异主要体现在以下几个方面：

1、挂网规则不同

（1）对3月1日前已经上市的同通用名产品，采用了不同的挂网规则。有17省市按照国家局下发的带厂牌产品（583目录）单独开放了挂网和调价通道，而对于未参与竞价产品另行规定管理；有14省市以医保支付标准为限定，对价格不高于医保支付标准的进行了同批次挂网。

（2）对后续上市的同通用名产品挂网管理的通路不同。有的省份明确将不高于医保支付标准的给予快速审核的特殊药品管理，有的则按普通药品进行分类挂网。

2、平台标识不同

平台标识作为医疗机构判定药品属性标志，会成为后续药事会是否纳入讨论、是否优先采购的重要依据。部分省份对竞价产品单独或与国谈药品合并进行标识，部分省份以通用名形式对竞价产品合并管理（不高于医保支付标准的给予等同对待），有的则明确只对参与竞价产品标注。

3、以双通道为代表的配套落地待遇不同

除个别省份以厂牌申报、谈判竞价形式确定外，双通道目录以通用名管理为主。以通用名管理的省份，部分对竞价产品采取略显简单的方式，要么全部纳入、要么全不纳入；部分则沿用了既往价格限定、病种（治疗领域）、剂型等规则确定，通过专家论证等方式完成。

这些差异在充分体现各地响应国家积极探索总体原则的同时，也不可避免的导致省份、统筹区域之间产品待遇差异，对应工作程序不同，可能带来关联政策衔接复杂，落地执行困难的问题，对稳定市场预期会带来一定的不确定性。

竞价药品在各省落地，笔者有以下三方面思考与分享：

一、竞价与国谈在目录准入管理中不宜过度区分

在医保发〔2023〕5号文及政策解读中指出，竞价准入是非独家药品通过降价进入目录的渠道，本质上是非医保产品纳入医保目录的一种形式。这与谈判药品准入并无不同，都是企业产品通过价格让渡换取医保身份。就这一点来看，谈判和竞价尽管在产品范围（独家、非独家）、准入形式（谈判、议价）略有不同，但都是建立在医保部门精细测算、充分尊重市场经济原则基础上，解决部分高溢价非医保药品目录可及的工具，其核心逻辑和政策路径高度一致。因此，将其视为等同属性产品归类管理并无不妥。特别是在现有目录管理已有过度精细（甲、乙、国谈、竞价，工伤、生育）趋势，政策待遇交叠繁复（职工、居民，双通道、门慢门特、大病）情况下，归类管理更便于后续执行。如果在法理结论上将其归类管理，并在政策协同、落地配套上适用国谈相关成熟模式，将为实际操作带来巨大便利。

二、竞价产品及同通用名产品应当统一对待

仿制替代是解决药品价格的重要手段，是提供可及的保障，无论在国内外都是趋势。这在谈判药品的管理上，从最初的对国谈药品与国谈药品仿制品界定存在争议，到现在统一到以医保支付为基准管理同通用名挂网价格、医保待遇的共识上来，是有迹可循的。医保发〔2023〕5号文也明确指出，鼓励各地医保部门开展探索，优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围，支持临床优先使用，减轻患者负担。

三、国家落实竞价药品地方配备应当有明确要求

1月，国家医保局官网公开关于政协十三届全国委员会第五次会议第00769号（医疗卫生类068号）提案答复的函。透过这份公开的函件，看到医保局对于打通“最后一公里”的决心和方法。据该函件显示，国家医保局主要通过三方面的措施来实现目标，分别是：一是指导地方建立“双通道”管理机制，二是调整完善医疗机构药品使用考核机制，三是充分调动医疗机构配备谈判药品主动性、积极性。

各地也在督促医疗机构尽快统筹召开药事会研究国谈药物的配备问题。今年2 月，江苏省医保局、江苏省人社厅发布关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知，《通知》要求各地要按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，落实定点医疗机构国谈药配备使用的主体责任，督促定点医疗机构在新版目录公布后1月内召开国谈药进院专题药事会，按照临床需求，将国谈药纳入医院药品基本用药供应目录，做到“应配尽配”。

除了江苏省之外，上海市也于2月24日发布关于印发《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知，其中第九条要求尽快召开药事会议：定点医疗机构应在《上海药品目录》发布后1个月内，及时召开药事会议，充分考虑新增药品（特别是谈判、竞价药品）及调整适应症药品的临床应用，合理优化本院药品供应目录，做到“应配尽配”。上海市这份《通知》说明，新增谈判、竞价药品实行预算单列，不纳入当年医院医保总额预算，第二年按规定纳入总额预算测算基数范围。医疗机构不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用考核等为由影响谈判、竞价药品的配备、使用，保障临床用药需求。

除此之外，有的省市通知里虽然没有提到召开药事会，但也对国谈药进院有了相应的指导，如河北省有关政策明确提到，各级医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品。要将医疗机构合理配备使用国家《2022年药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。定点医疗机构要在1个月内将临床有使用需求的新增谈判药品，一次性全部配备。定点医疗机构配备和使用谈判药品，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。

结语

鉴于医疗健康多元主体的复杂性和特殊性，笔者非常理解政策的变化与执行往往需要考虑平衡与地方实际情况，当然，这也对实现国谈品种尤其是竞价类品种落地提出了更高的要求。无论如何，国谈品种顺利落地，都将更好地提振企业创新驱动力，继而促进市场良性稳定发展。

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