2022年度DRG十大榜单（Ⅴ）

2022年即将过去，这一年，是艰辛的、难忘的，是我们不愿过多留念的，因为其中充满着悲伤、离别。这一年，也是我们抗击新型冠状病毒的战役的转折之年， 12月26日，国家卫生健康委员会办公厅印发《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》，正式宣告了3年多的抗疫之路已经结束，2019年的生活模式正在逐步恢复。

“悲观者正确，乐观者前行”，我们站在2022年的终点，再来回看这一年，除了心中的万千感慨，还有更多的发现，尤其是当我们将2022年的数据与2021年进行对比分析，在这艰难的时事之下，依然发现了诸多闪耀的亮点，这是时代之幸，是国家之利，是人民之福，是人性之善。

我们分析2021年与2022年的三级医院的DRG组数据，两年共9,726,361条可入DRG组数据，均按照CHS1.1分组器（628组）分组，其中2021年的数据占68%（146座城市），2022年的数据占32%（90座城市）（为了解决不同城市间医疗收费物价水平的差异问题，与价格相关的指标，均已按照所在城市2019年的人均GDP进行了对数校正）

我们通过数据分析，评选出了2022年度十大DRG组，分别从效率、技术、难度、价值、劳务、医技、药品、耗材、质控、合规这十大主题，评选出了各榜单TOP1的DRG组。

如果说艾登指数3.0系列是一次宏观上的观察，好比是用天文望远镜来仰望医保改革的星空，寻找改革的引领标杆。那么我们本次推出的十大DRG榜单系列文章，将是一次从微观上来观察判断医保改革进展的尝试与探索，好比是拿着显微镜来看医保改革，从细胞结构、组织病理等微观的视角，我们希望做一次寻路之旅，寻找医保改革对医疗实践影响的证据，寻找医疗机构面对医保改革的行为反应与结果改变。虽然我们本次系列文章命名为十大DRG，但是我们所渴望寻找的，是基于亿万条真实世界数据支撑的，千万家医疗机构艰辛奋斗的，百十家地市级医保机构努力探索的，中国医疗与医保高质量发展的循证之路。我们将分五期来推出这次系列文章，本期为编码准确率提升TOP1DRG，与低费用人次降低TOP1DRG，将分别从数据质控、医保合规两个方面来展开论述。

榜单九编码准确率提升

2022年编码准确率提升最多的DRG组为FM19 经皮冠状动脉支架植入，经过初步测算，FM19组的编码准确率由2021年的73%，提升到了2022年的87%，提高了14个百分点，2022年准确编码病例总计增加2,706人次。在CHS1.1，这一DRG组对应的4个手术与操作项目，在ICD的亚目中，属于去除冠状动脉梗阻和支架置入，与国考手术目录对照，都属于三级手术。

FM19组的编码准确率提升，与冠脉支架国家集中采购，存在一定关系，2020年11月5日，国家组织高值医用耗材集中带量采购拟中选结果公布，共有11家企业参与投标，我国境内注册上市的26个冠脉支架产品参加。经过集采，冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，按意向采购量计算，预计节约109亿元。

冠脉支架价格的下降，给医院带来了收入压力的冲击，临床科室开始更加重视相关疾病诊断与治疗的编码填写，这是一条因为带量采购产生的政策传导链。根据艾登医疗大数据研究中心出版的《2020年度导致DRG入组异常的疾病分类缺陷分析》研究，“当其他诊断存在更特异的冠心病分型时，建议重新调整主要诊断的顺序”这一条主要诊断编码缺陷，是2020年常见主要诊断编码选择缺陷分布的TOP1，主要诊断选择缺陷，占导致DRG入错组病案缺陷的33.85%。主要诊断选择错误为导致入组不合理的主要原因，占2020年入组病案的5.15%

据《2021年度导致DIP入组异常的编码缺陷分析及重点科室案例详解》研究，心血管内科专业的手术漏填缺陷：手术多涉及36.06-36.07PCI手术，只填写支架手术，漏填同时开展的00.66球囊扩张，00.40-00.48耗材和血管数量等统计信息。

从患者端来看，目前我国心血管病患病人数约为3.3亿，但治疗率却相对较低，支架集采推动了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术在医院的大面积铺开，极大的提高了患者的可及性。从数据上也可以看出，由于心血管疾病致死率上升，针对此类疾病的治疗也逐步增加，将带动PCI手术量不断上涨。数据显示，2018年我国PCI手术量为91.53万例，同比上涨21.54%；2019年PCI手术量为103万例，同比上涨12.53%。2020年，冠脉支架首次集采价格就从挂网均价1.3万元左右下降至700元左右，中选产品价格降幅超90.0%以上，大大减轻了患者的就医负担。此外，中选支架也得到了临床和市场的双重认可，全国患者使用量也呈现上升趋势。而2022年12月，国家组织冠脉支架集采接续采购近日开标，美敦力、上海微创等10家企业的14个产品拟中选，平均中选价格为770元。这是我国开展高值耗材集中带量采购以来第一个续约的品种。相比2020年冠脉支架首轮集采，此次量价都有所提升。业内人士表示，接续采购体现了集采规则更趋向于科学，高值耗材集采有望迎来新阶段。我们希望今后医保政策的执行，可以带来更多DRG组在编码准确率上的提升，数据质量是DRG医保支付方式改革的基础，唯有通过政策的导向，让医院主动提升数据质量，才能真正推动医保的高质量发展。

榜单十低费用人次降低

2022年低费用人次降低最多的DRG组为RG15 恶行增生性疾患的靶向、免疫治疗，不伴并发症或合并症，经过初步测算，RG15组的低费用人次占比由2021年的28%，降低到了2022年的16%，降低了12个百分点，2022年低费用人次总计减少13,233人次。在CHS1.1，这一DRG组对应的4个手术与操作项目，在ICD的亚目中，属于注射或输注其他治疗性或预防性物质，与艾登统计的《5省手术分级目录》对照，均属于二级手术。

RG15组低费用人次的降低，一方面的原因是DRG执行后，医院开始重视门诊诊疗、日间诊疗，将诸多符合门诊治疗规范的疾病纳入到门诊治疗、日间病房治疗，很多医院目前已经开设了肿瘤免疫治疗门诊；

另外一方面的原因是国家组织的药品集中采购，带来的抗肿瘤药品的下降。

据《2020年药品目录》医保目录支付价格显示，众人瞩目的PD-1，降幅达85%，恒瑞医药卡瑞利珠单抗单支价格为2928元/200mg，单支降幅达到85%，肝癌、食管癌、肺癌、淋巴瘤4大适应症全部纳入医保支付。以此计算，卡瑞利珠单抗若用于非鳞状非小细胞肺癌一线治疗年费用仅需4.98万元（不计算赠药）。而纳入医保前，该适应症计算慈善赠药后的年治疗费用为11.8万元，年治疗费用也有近60%的降幅。按照医保报销70%-80%计算，个人需支付0.9-1.5万元，最低已不足万元。

百济神州也公布了替雷利珠单抗的价格：2180元/100mg，价格降幅也达到80%。按照推荐剂量为200mg，每3周给药一次，年治疗费用将在7.41万。按照医保报销比例70%-80%计算，患者年治疗费用为1.49-2.2万。替雷利珠单抗共有两项适应症被纳入医保，包括用于治疗复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤和局部晚期或转移性尿路上皮癌。君实生物特瑞普利单抗三个规格的报价分别为：80mg（2ml）规格906.08元/支，100mg(2.5ml)规格1074.87元/支，240mg（6ml）规格2100.97元/支。以240mg规格为例，此前价格为7200元/支，每2周给药一次，年治疗费用为18.72万元。进入医保后，年治疗费用将至5.49万元，降幅也超过70%，医保70%-80%报销后，个人支付费用1.1-1.6万元左右。

中国医疗保险研究会技术标准部主管柳雯馨概括说，通过数据和政策的相互比对发现，在医保持续改革下，医院临床用药呈现“六升四降一保障”的特点，反映了医保改革对保障人民群众健康、促进临床合理用药和助推医药产业发展的积极影响。“六升”即：医保目录内药品金额、用量占比不断上升，动态调整初见成效；医保谈判药品金额、用量快速攀升，抗癌药等救命新药可及性显著提高；药品集中采购、药品使用人次大幅增长，更多患者用得上用得起好药；集采中选仿制药市场份额迅速上升，有力推动仿制药替代；用药质量水平大幅提升，未过评药品市场份额骤减；“两病”门诊药品基金支付比例提高，缓解居民用药负担。“四降”即：医院药品费用占比连续下降，医院内部收入结构逐步优化；集采药品费用占比显著下降，实现了医保基金高效率置换；药品集采显著降低群众人均药品费用，促使通用名和剂型下其他品牌降价；重点监控品种使用情况显著下降，用量跌至原来二成。“一保障”即：九成以上“两病”患者使用目录药品，费用覆盖超七成以上，得到了较全面的保障。医保政策带来了医院诊疗的规范与进步，我们希望今后更多DRG组的诊疗可以迭代升级。

我们用DRG的视角来看世界，好比是从漫威宇宙中蚁人的视角来看世界，又好比是戴上混合现实眼镜来沉浸式体验，可以看到医保改革的造浪者——医保局的追求与努力，可以看到医院在医保改革的大浪潮中的拼搏，可以看到患者借助改革的浪潮享受到的福利，可以看到众多厂商在冲击浪潮之巅的勃勃生机。

本次2022年度DRG十大榜单就全部结束了，感谢大家的持续关注与支持，下一年度我们再见。

END