长文：全周期多层次，看待Paxlovid国内价格形成与临床可及

新冠口服药的临床可及，是人们最关心的。

其次，是新冠口服药们在国内的价格形成。

只有摸清了临床可及的问题与需求，价格形成才更切实际。

我们的目标是：使可及性尽量合理，避免不切实际地浪费。

笔者建议：

1）让新冠口服药的临床使用“返璞归真”。

是处方药的，必须严格按照处方管理。这既是为了保证用药安全，更是为了降低囤药挤兑。“四类药”同时继续发挥作用。

P药、阿兹夫定在临床完全放开，总销售额很可能是连花清瘟的一百倍。这一千亿元的单品销售规模，考验临床用药合理。不完全放开，销售规模也较可观。

伴随这个浪潮，P药、阿兹夫定及其他新冠口服药要在临床用药综合评价上“头对头”。比一比，既是区分药品各自的疗效特点，又是强化临床合理用药的记录与评价，又是将一件神秘的黑箱在真实世界里打开。目前临床使用新冠口服药很大的技术问题在于：具体有效性问得很少。定价经济性更无人提。医生、患者确实要保持清醒。反正药品安全性是基本过关的，那就使劲用。这种想法很不负责，也很不严肃。群众相信专业，医疗不能示人以不学无术。

举例：中国人在日本药品市场上抢汉方药龙角散，引起当地一些抗议。面临进口的新冠口服药，用不用抢？和谁抢？是一个命题。按照处方管理，不是抢的问题，是需要的问题。纳入医保支付，不是谈单价的问题，是谈药物经济学的问题。回到专业上。

澄清：新冠口服药作为处方药，在医药电商及社会药店出售，应依规严查严管。对“黑市”哄抬价格、涨价数番，应毫不留情地依法打击，采取高额罚没、入刑。

2）让新冠口服药的院端可及“积极合理”。

院端合理用药不是盲目相信、盲目推销。医院的处方医师、药学部门不仅要针对新冠口服药的药性，还要针对患者的病情。医疗不能不稳，更加不能慌得一批。医生告诉患者家属赶紧自购这个新冠口服药，赶紧去抢那个免疫球蛋白，这就是问题。解决这个问题，就是要让院端可及。药放在药库，医生回归理性、技术判断。尽量循证医学，从前散漫，现捡起也有作用。

以P药为例，国际上的临床使用情况可以看出：具体使用原则；临床量化获益。说直白点：到底有没有用？有用应怎么用？它是一个公卫内涵的派发用药，还是一个治疗特性的处方用药？又或者是两者兼有。借鉴参考经验，我们如何做发挥演绎？

P药对新冠重症（主要是预防重症）的效果，既要看统计，更要看证据。统计在这里是偏宏观，证据在这里是具体到病例。我们常常缺少可靠统计，我们把统计放在事后使用，很少为事前干预做参考。这使得我们在面对证据情况是非常缺少自信。

到今天为止，我们对P药等新冠口服药“知之甚少”“囫囵吞枣”“不懂不问”。我们对新冠重症死亡的全数是有猜忌的。各地重视并统计新冠死亡数，主要是参考的意义。虽然今天抗疫已从公卫重心转到救治重心，但涉及新冠重症发生情况，仍有赖于公卫发挥监测、统计的作用，来支持医疗。医疗往往陷入各自为战，短视且悲观。公卫见过最恐怖的数据、最血腥的场面。他们能最快知道或预测：重症高峰有多高。

假如重症高峰的海拔不是灵山而是景山，医疗有必要回归很稳，稳如泰山。我们目前所处的慌乱，都主要归责于医疗管理。

非典那时是怎么救治的？新冠这回又怎么救治呢？当然不是同样预防和同样救治。但总还有很多通用的地方，医疗这样想。公卫已经从通用经验利用上胜利了，比如新冠防控那三年。医疗现在也要从通用经验上求胜：做对症治疗，并兼顾抗病毒。一次门诊或住院诊断不行的话，那就探索多次诊断。把这些实践经验写入治疗推荐，临床医学与医疗管理有更多化学反应。

假如重症高峰的海拔不是灵山而是华山，医疗有必要诉诸公卫，稳如泰山。新冠防控有序放开，有必要走一点“回头路”。

那就是：对广大农村地区强调新冠的公卫防控与医疗救治一体。农村地区加强公卫防控，对经济复苏的影响相对更可接受。因为年轻人出去打工得多，留守老人儿童很多；因为农村医疗救治能力薄弱；因为我们城乡二元结构比美国要显著多得多。美国医疗救治能力相对更均衡，美国人们对先进药品的可及性、可支付能力那么宽松，他们每百万人的新冠死亡数三千多。我们站在今天的新冠感染率并不比美国乐观了，这是很值得重视的地方。

假如奥密克戎走在越来越“简单”“单纯”的路上，但落在个体头顶，是一座座大山。以人民为中心，灵活与原则都需要。

3）让新冠口服药的医保支付“实事求是”。

新冠口服药们（甚至包括连花清瘟这样的非处方药）都顶着创新药的名头。鉴于临床使用量可能极大，这颠覆了传统认知。在传统认知里，“仿制药、类似药用量占80%，甚至90%；花费占20%，甚至10%”。现在呢？新冠口服药颠覆这个格局。也就是说，假如新冠口服药的创新药身份不往全球公共产品的方向做很大价格降幅的话，医保基金恐怕要翻七八个筋斗够用。

医保支付要管的待遇项目有很多，不仅要管参保职工群众大病小情，还要管各级医疗卫生机构开出的许多收费单子。可举例：这次国谈，从前备受重视的罕见病用药、儿童用药，被新冠口服药的谈判结果边缘化。打个比方，新冠口服药像在狙杀大象。中国人的健康消费意愿不强，但为健康消费买单的实力很强。连花清瘟、抗原试剂的阶段性暴利高峰都是这么一路走过来的。

我们是市场经济，但涉及到民生、公共产品，还是带有很多计划。比如医保统筹基金、医疗行业的实际运行。这体现了双轨。

笔者对《新冠治疗药品价格形成指引(试行)》“连夜发文”有高度评价。它既是针对Paxlovid，又将影响整个新冠药品产业。《新冠治疗药品价格形成指引(试行)》及落地实施，化解一场僵局危机，打开互动治理新局面。在国情与行情找较好地平衡。

从现在起到今年3月31日这段时间，包括Paxlovid的临床放量在内，新冠治疗药品都受此约束，是全周期多层次的价格管理。回看这次国谈，Paxlovid谈判未准入，积极意义是：医保支付不始乱终弃。过去，医保目录准入后，比较欠缺落地后的管理。只能一味倡议国谈药落地，对药品价格形成缺少合理照顾。

对Paxlovid来说，要紧的是：从现在起到今年3月31日再作考虑。这段“开小灶”的临时支付时限毕竟有限，如何适合既定方针、熟悉医保局工作方法与尺度，如何参考竞争者、需求的变化。如何自察药品疗效性、医疗合理使用的可行必要性。

重大不确定性要素是：重症高峰的预判高度及发展情形，医保可被打脸。在笔者印象中：医保被打脸有过一次，是对新冠疫苗支付，本来不应付，结果付了。医保跳出待遇设计并被打脸可能性不大。那必须是十分紧迫的客观情形，需要全国即时及预测的统计数据（公卫的、医疗的）来佐证。那将不单是钱的问题，很严重。

大家必须重视公卫实用性，在任何时候将医防协同治理做最大发挥。医保对疫苗支付缺经验，对药品支付则兼顾原则与灵活。

感谢杨老师对本文的启发。