围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第八期圆满落幕

2022年12月20日，“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛第八期”在线上圆满落幕。本次会议由“仙琚制药”主办，特邀浙江大学医学院附属第一医院方向明教授担任主席，中南大学医学院附属湘雅医院王锷教授担任主持，南华大学附属第一医院胡啸玲教授、盐城市第一人民医院钱斌教授带来两场精彩的学术讲座，围绕肌松药及其拮抗进展、肌松药术中管理等话题进行探讨，各位专家纷纷贡献出自己多年的经验与独到的观点，为线上的麻醉学同道提供了丰富的视角参考，为肌松药的最新进展在临床上应用提供了新的解读，得到了直播间的一致好评，本次论坛点击次数超12.39万（截至写稿）。

开场致辞

方向明教授

“围舒论道 仙睹为快——术中肌松管理系列论坛”已经举办到第八期，麻醉医生都希望为患者提供精准、快速、舒适的麻醉，本次会议正中下怀。方向明教授一一介绍了王锷教授、胡啸玲教授，并表示她对年轻麻醉医师的未来寄予厚望，最后，方向明教授祝愿本次大会圆满成功。

会议主持

王锷教授学术讲座

胡啸玲教授《肌松药及其拮抗进展》

■肌松药的发现与临床应用

500年前，欧洲探险家发现印第安部落在战争和捕猎时使用的一种箭毒，尽管伤口不大，但可以使猎物快速死亡。 

200年后，Chales-Marie de la Condamine首次将箭毒带回到欧洲。带回的样本被Richard Brocklesby用来证实一个死于箭毒后的猫的心脏能持续跳动2小时。

两个有趣的实验：

猴子和风箱实验：1814年，英国Brodie和Waterton

箭毒引起动物死亡是使呼吸停止，如行持续人工通气可以使其存活

青蛙实验：1857年，法国生理学家Bernard

箭毒不影响感觉神经系统，其学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板

肌松药概念及发生机制

骨骼肌松弛药，简称"肌松药"，是选择性地作用于骨骼肌神经肌接头，与N2（NM）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生了肌肉松弛作用。

理想肌松药的特点

●个体变异小

●非去极化

●不通过胎盘

●起效迅速

●作用可靠

●无蓄积

●作用可逆转，恢复迅速

●无组胺释放

●无心血管作用

●代谢产物无活性

■肌松药存在的安全问题

●插管意外

●呼吸抑制

●肌松药不良反应

●注射痛、组胺释放

●死亡、脑损伤、呼吸衰竭或肺炎等肺部并发症

●肌松残余

肌松残余高发是肌松药安全应用最大障碍：

一项来自于国内的大型前瞻性、多中心、盲法、观察性研究，共纳入1573名成年腹部手术患者，结果显示，术后拔管时肌松残余发生率为57.8%。 

肌松残余是麻醉恢复期的隐形杀手：

大量回顾性研究发现，肌松残余是患者术后死亡的一大危险因素，20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关，使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药的6倍，且其中2/3 与呼吸抑制及缺氧有关。 

肌松残余的危害：

·●呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症

●咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险

●咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症

●颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症

●患者术后出现乏力、复视等征象

肌松残余发生的影响因素：

术前因素：

患者因素（个体差异）

年龄（老年患者为高危因素）

性别

已有健康问题（肾或肝功能不全、神经肌肉功能障碍）

使用影响神经肌肉功能传递的药物（抗癫痫药）

使用抗生素（氨基糖甙类）

术中因素：

术中使用的NMBD类型

中效NMBD（低风险）

长效NMBD（高风险）

术中使用的NMBD剂量

神经肌肉功能监测的深度

神经肌肉阻滞维持的深度

术中复合使用的麻醉药 

■深肌松与肌松监测

深肌松（神经肌肉深度阻滞）的定义：对四个成串刺激（TOF，train-of-four stimulation）无反应，但出现强直刺激后计数（PTC，posttetanic stimulation count）：即PTC≥1 而TOF=0

一些研究显示：深肌松能提供更大的操作空间，可提供更好的腹腔镜手术条件，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术中深肌松允许使用较低的气腹压，深肌松应用于腹腔镜结直肠手术改善术后患者疼痛并减少镇痛药使用。

肌松监测原理：电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。 

肌松监测的方式、刺激模式、部位

监测方式：肌肉加速度描记法（AMG）、肌机械描记法（MMG）、肌电描记法（EMG）、压电描记法（KMG）、肌音描记法（PMG）、肌肉压缩描记法（CMG）

刺激模式：单次颤搐刺激（Single twitch，ST）、四个成串刺激（Train-Of-Four，TOF）、四个成串刺激计数（Train-Of-Four count，TOFC）、强直刺激（Tetanic Stimulation，TET）、强直后计数（Post-Tetanic Count，PTC）、双短强直刺激（Double Burst Stimulation,DBS)

监测部位：尺神经-拇内收肌、胫后神经-踇长屈肌-跖屈、面神经-眼轮匝肌/皱眉肌

最常监测位置：刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩

TOF四个成串刺激：临床应用最广的刺激模式。

四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。

TOF比值（T4/T1）代表肌松残余程度：

TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好

TOF=0.7-0.9，仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适

TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复

TOF>=0.9，"压舌板试验"良好，可认为基本无肌松残余

 ■肌松的拮抗及其研究进展

肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）：

术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。

肌松拮抗药：

去极化类肌松药目前无拮抗药，必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常

非去极化类肌松药，可用抗胆碱酯酶药拮抗一一新斯的明（neostigmine）

新型的特异性拮抗剂——舒更葡萄糖（Sugammadex），选择性拮抗甾体类肌松药（罗库溴铵、维库溴铵） 

胆碱酯酶抑制剂不能满足临床需求：

会出现所蠕动增强，分泌物增多，支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不良反应，因此，须同时应用抗胆碱药；

用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；

拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量；

如果已达最大剂量，再予增加，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，而且会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及出现胆碱能危象；

支气管哮喘、心律失常、尤其是房室传导阻滞、心肌缺血、机械性肠梗阻、尿路感染成尿路梗阻、孕妇、对溴化物过敏者应禁用或慎用新斯的明。

新斯的明或肌松监测无法有效避免肌松残余发生：一项来自于美国的大样本、前瞻性、量队列研究，对纳入的37185患者评估了肌松药对术后呼吸系统并发症的影响，以及新斯的明的作用，观察指标包括血氧饱和度，再插管比例。结果显示，新斯的明或肌松监测部不能有效避免术后肌松残余的发生。 

甾类肌松药新型特异性拮抗剂-舒更葡糖钠的研发：舒更葡糖钠是一种经修饰的γ环糊精，能够以一个分子对一个分子的形式，高选择性和高亲和力的包裹罗库溴铵或维库溴铵等甾体类肌松药、形成无活性的结合物经肾脏原形排出。

对舒更葡糖钠进行一系列临床试验发现，其可显著提高快速插管安全性，应用于腹腔镜手术可以降低气腹压力，益于患者安全及恢复，特殊人群如儿童也可以应用，且能够减少肺部并发症，加快手术周转。

舒更葡糖钠对罗库溴铵和维库溴铵拮抗作用最强，而对苄异喹啉类肌松药几乎无拮抗作用，如苯磺酸阿曲库铵。

舒更葡糖钠对QT间期无影响

舒更葡糖钠用于心血管疾病患者具有安全性

舒更葡糖钠高剂量仍然安全

舒更葡糖钠对于肥胖患者效果仍然良好、安全，可以适当调整剂量。

钱斌教授《肌松药术中管理》

■肌松药作为全麻手术的三要素之一，临床作用不可替代：

Mencke等人证实，插管时未使用肌松药，术后声音嘶哑和声带损伤发生率更高。

Blobner等人证实，术中使用肌松药可以改善手术条件，使手术并发症的发生风险降低40%以上。

■肌松药作用

1.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。

2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛的要求。

3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 

■肌松药的使用原则：

●完善的镇静；

●严密的呼吸管理；

●最小有效剂量；

●不宜仅用肌松药维持肌松，合理复合用药；

●用药期间监测肌力，合理调控肌松深度；

●确定无残余肌松作用方可拔管。

■肌松药分类

按作用时效分类：

琥珀胆碱超短效（6-12min）

瑞库溴铵、米库溴铵短效（15-30min）

罗库溴铵、顺阿曲库铵、维库溴铵、阿曲库铵中效（30-50min）

泮库溴铵、哌库溴铵长效（90-120min）

■常用肌松药的种类和用法

01选用起效快和对循环功能影响小的肌松药

02起效最快的是琥珀胆碱和罗库溴铵03

03使用非去极化肌松药置入喉罩时，其剂量为1~2倍ED95；气管内插管时，为2~3倍ED95

04插管剂量的肌松药一般为5s匀速注入；米库氯注药时间应不少于30s

05注意吸入麻醉药与中、短时效非去极化肌松药有协同作用。 

罗库溴铵：显著提高快速插管安全性

《新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议》2020推荐：

“对评估为正常气道的患者，采用改良快速序贯诱导气管插管，建议患者意识消失后，立即静脉注射罗库溴铵1mg/kg（首选），有条件时可备舒更葡糖钠。"

肌松维持：

维持肌松最常用的方法是间断静注，根据肌松药消除半寿期的长短，间隔一定时间追加初量的1/5~1/3

追加量根据肌松监测结果而调节：

追加间隔时间，中时效肌松药15~20min，长时效肌松药40～60min；由于间断静注使血药浓度难以维持在稳定状态，中时效和短时效肌松药也可以依靠静脉滴注。

肌松药在不同群体和相同群体不同个体间呈现出显著差异

●生理因素：

1.年龄：老年患者肌松药代谢速率减慢。

2.温度：低温时非去极化肌松药作用增强、时效延长。

3.肥胖：肥胖忠者肌松残余发生率更高

●病理因素：

1.肝肾功能：肝肾功能损害，作用时间延长。

2.神经肌肉疾病：对肌松药敏感性不同。

●药物相互作用：

多种抗生素、吸入麻醉药、局部麻醉药、钙通道阻滞剂、激素等可增加肌松药作用。

一项来自于国内的大型前瞻性、多中心、盲法、观察性研究，共纳入1573名成年腹部手术患者，结果显示，术后拔管时肌松残余发生率为57.8%。 腹部手术、长时效肌松药、长时间手术、高龄人群术后肌松残余发生风险更高。

术后肌松残余高发，权威指南推荐术中常规肌松监测

肌松监测适应症：

● 术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者。

● 严重肝、肾疾患及重症肌无力患者。

● 神经外科、显微外科和腹腔镜手术。

● 术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。

● 术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌松残留作用的患者

● 特殊的临床应用，术中唤醒麻醉，神经电生理监测，饱胃的麻醉

肌松残余评估工具——神经肌肉功能监测仪

极深阻滞：TOF计数=0，PTC=0；

深度阻滞：TOF 计数=0，PTC≥1

中度阻滞：TOF计数=1-3

肌力开始恢复：T4再现 

落实肌松监测是降低肌松残余发生率的有效措施，TOFr>0.9提示肌松药残留作用消失

胆碱酯酶抑制剂——新斯的明

给药方法：

●时机：中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2、开始有自主呼吸时、结合麻醉深度监测

●剂量：新斯的明0.04~0.07mg/kg，最大剂量5mg

● 有封顶效应，不能无限增加其剂量，应进行有效的人工通气，认真分析原因，采取相应的措施。 

注意事项：

●禁忌症

支气管哮喘；室性心动过速；癫痫；机械性肠梗阻；尿路梗阻等；心痛。

●电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物者，新斯的明拮抗效果并不理想；

●严防出现再箭毒化

●凡禁用胆减酯酶抑制剂或抗胆碱药者，可选用甾类肌松药特异性拮抗药（舒更葡糖钠）。 

甾类肌松药新型特异性拮抗剂-舒更葡糖钠

舒更葡糖钠是一种经修饰的γ环糊精，能够以一个分子对一个分子的形式，高选择性和高亲和力的包裹罗库溴铵或维库溴铵等甾体类肌松药，形成无活性的结合物经肾脏原形排出。 

给药方法：

●逆转罗库溴铵阻滞

PTC=0，需静脉注射舒更葡糖钠16mg/kg；

PTC=1~2，需静脉注射舒更葡糖钠4mg/kg；

TOF监测T2出现时，静脉注射舒更葡糖钠2mg/kg，2min内TOFr可恢复到0.9；

TOFr=0.5时静脉注射舒更葡糖钠0.2mg/kg，亦可在2min内消除罗库溴铵残留阻滞作用. 

●不需要使用抗胆碱药物。

●最常见不良反应：味觉障碍、呕吐、口干、眩晕、低血压。

●舒更葡糖钠对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。

一些研究显示：舒更葡糖钠可显著降低关节置换术后肌松残余；舒更葡糖钠用于老年患者长时间手术安全性更高；术后应用舒更葡糖钠可减少术后肺部并发症；肥胖患者减重术中使用舒更葡糖钠更加安全。

新型靶向性肌松拮抗剂：奥美克松钠（Aom0498） 奥美克松钠是一种经过修饰的γ-环糊精衍生物，由亲脂性内核和亲水性外端组成。该亲水性外端可与罗库溴铵和维库溴铵的自由分子形成无活性的紧密包合物从而起到拮抗作用。 奥美克松钠是第二代选择性肌松拮抗剂， 有望成为中国唯一、全球唯二的选择性肌松拮抗剂。

总结

肌松药的使用需权衡利弊， 提倡使用肌松监测和必要时肌松拮抗剂。

会议总结

王锷教授：两位讲者都贡献出了丰富的授课内容，相信听者对肌松药的应用及拮抗有了更深层次的理解。两位讲者感染了新冠依旧坚持线上讲课的精神同样值得敬佩。

肌松药是全麻的重要组成部分，在提供手术条件和实现机械通气的同时，也带来了一些问题。因此，有效合理的肌松拮抗是提高麻醉安全的一个重要环节。舒更葡糖钠是有里程碑意义的肌松拮抗药，它的缺点就是价格昂贵，仙琚制药国产舒更葡糖钠的上市则提供了更多的选择，价格也更适合，有利于进一步让麻醉医生扩大临床应用范畴，使更多患者获益。

最后，王锷教授再次感谢了会议的主席、讲者、仙琚制药和“舒医汇&古麻今醉”平台，以及广大同道的积极参与。  

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