NCCN丨②（中文）

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a. 进行性或波动性的肌无力，通常由近端至远端。可能有延髓受累（即眼睑下垂、眼外运动异常致复视、吞咽困难、面部肌肉无力）和/或呼吸肌无力。肌炎和心肌炎可能同时发生。呼吸系统症状可能需要评估以排除肺炎。格林-巴利综合征（GBS）的变体-Miller Fisher症候群有重叠症状（眼肌麻痹和进行性无力）。

b. 某些症状妨碍日常生活能力。美国重症肌无力基金会（MGFA）严重程度Ⅰ级（只有眼部症 状和体征）和MGFA严重程度Ⅱ级（轻度全身无力）。

c. 自我照顾受限并需要提供援助、虚弱限制行走、任何吞咽困难、面瘫、呼吸肌无力或快速进展的症状或MGFA严重程度Ⅲ-Ⅳ级中至重度全身无力至肌无力危 象。

d. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e. 参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

f .大剂量类固醇（≥2mg/kg/天）可能会加重症状。

g. 总量应为2g/kg，按药品说明书分次给药。

h. FDA批准的生物类似药是利妥昔单抗的合适替代品。 

i. β-受体阻滞剂、氟喹诺酮类和静脉补镁。

d. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e. 参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

g. 总量应为2g/kg，按药品说明书分次给药。

j. 渐进性，最常见的是对称性肌无力伴深腱反射消失或减弱。可能累及四肢、面部、呼吸系统以及延髓和动眼神经。可能有自主神经失调。起病时常有腰背部和大腿疼痛。

k. 脑脊液（CSF）蛋白质和白细胞（WBC）计数常升高；尽管这在典型的GBS中并不常见，但是任何脑脊液样本均应行细胞学检查。考虑请传染病（ID）会诊。ID 检查：测量开放压力并检查细胞计数、蛋白质、葡萄糖、革兰氏染色、培养、采用PCR方法检测HSV和其他病毒（具体取决于怀疑程度和细胞学检查）。可能会看到 WBC 升高、葡萄糖正常、培养正常、革兰氏染色正常，和蛋白质升高。细胞学上可看到反应性淋巴细胞或组织细胞。

l. 部分妨碍日常生活能力，症状引起患者担心。

m. 自我照顾受限并需要提供援助、虚弱限制行走、任何吞咽困难、面瘫、呼吸肌无力或快速进展的症状

n. 类固醇通常不推荐用于特发性GBS；然而，在免疫治疗相关的情况下，除IVIG或血浆置换外，试用是合理的。

o.早期 EMG/NCS结果可评估 GBS 的潜在严重程度 (Sejvar JJ, et al. Vaccine 2011;29:599-612; Leonhard SE, et al. Nat Rev Neurol 2019;15:671-683)。

d.  参见免疫抑制原则(IMMUNO-A).

e.  参见免疫治疗再挑战原则 (IMMUNO-C).

p. 可表现为不对称或对称性感觉运动障碍。感觉障碍可能是疼痛或无痛性感觉异常或可能威胁生命的自主神经（如肠肌神经丛）功能障碍。反射减弱或消失。孤立性感 觉障碍或感觉障碍伴下运动神经元障碍。

q. 由于肠肌丛神经炎引起的胃肠道麻痹是一种罕见的与ICI治疗相关的毒性。可能会突然 表现为严重的肠梗阻。推荐早期给予大剂量类固醇，联合多学科会诊。

r. 不影响功能以及症状不会引起患者担心。注意：任何颅神经问题都应该按照中度毒性来处理。

s. 部分妨碍日常生活活动（ADL），症状引起患者担心（即疼痛，但没有无力或影响步态）。

t.  自我照顾受限并有必要提供援助、虚弱限制行走或呼吸问题（即腿部无力、脚下垂、快速上升的感觉变化）。严重的周围神经病变不一定是GBS，但管理相似。

u. 在轻度周围神经病变患者中暂停免疫抑制点抑制剂的门槛很低。

v.  对于新出现的干扰工具性日常生活活动（iADLs）应该特别是监测，症状如：疼痛或无力、步履艰难、共济失调或自主神经变化。

w. 治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减量。

d . 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e.  参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

g. 总量应为2g/kg，按药品说明书分次给药。

h. FDA批准的生物类似药是利妥昔单抗的合适替代品。 

x.  可伴有头痛、畏光和颈部僵硬，通常不发热，但也可出现发热。可能有恶心/呕 吐。精神状态应正常（区别于脑炎）。

y. 排除感染性病因，尤其是病毒（例如：HSV）。

z.  精神错乱、行为改变、头痛、癫痫发作、近期记忆丧失、意识水平低下、局灶性无力和言语异常。

aa.  测量脑脊液压力并检查细胞计数、蛋白质、葡萄糖、革兰氏染色、培养、PCR检测HSV和其他病毒，具体取决于怀疑程度、细胞学检查和寡克隆带。如果患者患有脑病，请检查自身免疫性脑病组合检查。可能会看到WBC升高，葡萄糖正常，培养正常，革兰氏染色正常，和蛋白质升高。细胞学检查时可见到反应性淋巴细胞或组织细胞。

bb. 可能显示在自身免疫性脑病或边缘性脑炎中见到的典型的T2/FLAIR改变，也可能是正常的。

cc. 自我照顾受限并需要援助。

dd. 10mg/kg IV q8h 。

ee. 一旦症状缓解，在4周内逐渐减少类固醇。

ff. 如果担心 VZV 再激活，在停止阿昔洛韦治疗之前也要等待 VZV PCR 结果。

d. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e. 参见免疫治疗再挑战原则 (IMMUNO-C)。

g. 总量应为2g/kg，按药品说明书分次给药。

gg. 急性或亚急性无力或双侧感觉改变，常伴有深腱反射增强。

hh. 细胞计数、蛋白质、葡萄糖、寡克隆带、病毒PCR、细胞学和肿瘤神经性抗体。

a. 眼部不良事件（AE）患者可出现以下任何症状：视力模糊/扭曲、盲点、色觉改变、畏光、触痛/疼痛、眼睑肿胀和眼球突出。葡萄膜炎和巩膜外层炎都可能与眼睛发红有关，但裂隙灯检查对于排除前房炎症至关重要。

b. HLA-B27、梅毒、弓形虫病和结核病等病因可引起葡萄膜炎，因此应在停止 ICI 治疗和/或开始其他局部治疗之前进行评估和排除。

c. 按照巩膜外层炎的临床路径治疗眼睑炎。

d. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e. 参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

f. 治疗（1 mg/kg/天治疗，不超过60 mg/天）直至症状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减量。

g. 对于泛葡萄膜炎，如果对大剂量类固醇全身治疗难治，可考虑加用英夫利昔单抗、FDA批准的生物类似药或抗代谢药（如甲氨蝶呤）。

a. 肺实质的局灶性或弥漫性炎症(通常在CT图像上可见)。症状可能包括干咳、呼吸急促、发烧、胸痛和需氧量增加。肺炎的影像学特征是多种多样的，可能包括磨玻璃影、组织性肺炎、过敏反应、网目斑点状改变或所有这些表现的混合。

b. 无症状；局限于一个肺叶或不到肺实质的25%。

c. 出现新的症状/症状恶化。

d. 考虑心源性病因

e.  G3-严重症状涉及所有肺叶或超过肺实质的50%，ADL自我照顾受限，需要吸 氧；G4-危及生命的呼吸功能损害。

f. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

g.  参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

h. 如果没有禁忌症，强化CT检查以排除其他病因。

i. 病毒学评估包括COVID-19。

j. 免疫低下套餐检查可包括全血细胞分类和计数、细菌培养和革兰氏染色；AFB培养和染色；真菌免疫分析、培养和银染；CMV、HSV、PJP和呼吸道病毒PCR。

k. 治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减量。

l. 如果有临床指征且合适，可以通过远程医疗进行监测。

m. 方案按字母顺序列出。没有数据支持一种优于另一种。

n. FDA批准的生物类似药是英夫利昔单抗的合适替代品。

o.总剂量应为2g/kg，根据药品说明书在2-5天内分次给药。

p. 吗替麦考酚酯不太可能立即改善类固醇难治性肺炎，但当患者无法停用类固醇时可能具有临床益处。

a. 氮质血症、肌酐升高、酸/碱失衡或电解质紊乱以及尿量变化。

b. 肾前性和肾后性原因需要进行全面的体检和检测。包括NSAIDS和PPI等肾毒 性药物的药物审查，并考虑梗阻、心肌病/心力衰竭、肺动脉高压、利尿剂、原发性胃肠道原因引起的血容量不足、结石以及感染。

c.对于蛋白尿>3g/24小时和/或肉眼或镜下血尿者，检查ANA、类风湿因子(RF)、ANCA、抗-dsDNA和血清C3、C4、CH50、乙型肝炎和丙型肝炎反射面板、SPEP和UPEP。考虑收集24小时尿液。

d. 参见免疫抑制原则(IMMUNO-A)。

e. 参见免疫治疗再挑战原则(IMMUNO-C)。

f. 治疗直至症状改善至≤1级，然后在4-6周内逐渐减量。

g. FDA批准的生物类似药是英夫利昔单抗的合适替代品。

h. Lin JS, et al. Oncoimmunology 2021;10:1877415.

a. 关于每个药物CRS发病的中位时间、中位持续时间，以及出现神经毒性的中位时间和中位持续时间具体参看药品说明书。

b. Alvi R, et al. J Am Coll Cardiol 2019;74:3099-3108; Ghosh A, et al. JACC CardioOncol 2020;2:97-109.

在tocilizumab可及性有限的情况下，考虑以下保护策略之一：

在 CRS 发作期间将托珠单抗的使用限制为最多2次剂量；

考虑在CRS 发作期间更积极地使用类固醇；

如有必要，考虑用塞妥昔单抗（siltuximab）或阿那白滞素（anakinra）替代第二剂tocilizumab，尽管支持这种方法的证据非常有限。

c. 对于 HLH/MAS，按照 CRS 使用托珠单抗和类固醇进行治疗，尽管怀疑 HLH/MAS 应立即考虑按照CRS 等级使用更高剂量的类固醇。如果症状在 48 小时内没有改善，请考虑在皮质类固醇基础上加用阿那白滞素（anakinra）。依托泊苷或鞘内注射阿糖胞苷可考虑作为 HLH伴 CNS累及的最后手段。

d. 经Elsevier许可：Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al. ASTCT Consensus Grading for Cytokine Release Syndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune Effector Cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25:625-38. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2018.12.758. This article is published under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-No Derviatives License (CC BY NC ND).

e. 应对器官毒性进行全面的检查和适当的管理。

f. CRS分级由更严重的事件决定：低血压或低氧血症不能归因于任何其他原因。例如，体温39.5℃，需要1种血管加压药的低血压和需要低流量鼻导管吸氧的低氧血 症归为3级CRS。

g. 低流量鼻导管氧气吸入定义为以≤6L/min的输氧量。低流量氧气还包括给予吹送给氧，有时用于儿科。高流量鼻导管氧气吸入定义为以>6L/min的输氧量。

h. 对于axicabtagene ciloleucel或brexucabtagene autoleuel，如果CRS症状持续>24小时，可以考虑使用tocilizumab。

i. 对于For lisocabtagene maraleucel， 在输注后72小时内发生1级CRS考虑使用tocilizumab，并考虑加用地塞米松10mg*1；在输注后≥72小时发生CRS，对症治疗。

j. 在每次给药后，评估后续给药的必要性。

k. 对于接受类固醇治疗CRS和/或神经毒性的患者，应强烈考虑抗真菌预防。

l. 根据 axicabtagene ciloleucel 的处方信息，在权衡潜在益处和风险后，考虑在患者中使用预防性皮质类固醇。axicabtagene ciloleucel 的类固醇预防是口服地塞米松 10 mg/天×3 天，第一剂 CAR-T 细胞输注前开始给药。

m. 可以考虑等效剂量的替代类固醇。

n. 对于axicabtagene cilleucel，考虑在首次使用tocilizumab后给予地塞米松10mg/24h静脉注射，而不论tocilizumab临床疗效。对于lisocabtagene maraleucel，如果是早发性CRS，考虑给予地塞米松10mg/12-24h静脉注射。对于idecabtagene vicleucel ，考虑给予地塞米松10mg/12-24h静脉注射。

o. 例如，甲强龙IV 1000mg/天×3天，然后快速逐渐减量，250mg/12h×2天，125mg/12h×2天，60mg/12h×2天。

p. 可以考虑其他药物如anakinra、siltuximab、ruxolitinib、环磷酰胺、IVIG、ATG，或采用CRRT进行体外因子吸附。报道使用这些药物的经验有限。

q. 在CAR-T细胞疗法中，不推荐使用GM-CSF。FDA批准的生物仿制药是非格司亭（filgrastim）的合适替代品。

d. 经Elsevier许可：Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al. ASTCT Consensus Grading for Cytokine Release Syndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune Effector Cells. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25:625-38. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bbmt.2018.12.758. This article is published under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-No Derviatives License (CC BY NC ND).

r. 可能出现的其他症状与体征，如头痛、震颤、肌阵挛、扑翼样震颤和幻觉，并且可能归因于免疫效应细胞参与的治疗。虽然它们不包括在这个分级表中，但仍需要仔细关注和进行相应的治疗。

s. ICE评分为0的患者，如果醒着的时候伴有完全性失语，可归类为3级ICANS；如果不能被唤醒则可归类为4级ICANS。

t. 意识下降不应归因于其他原因（例如，没有镇静药物）。

u. 伴或不伴水肿的颅内出血不被认为是神经毒性特征，排除在ICANS分级之 外。可以根据CTCAE v5.0进行分级。

在tocilizumab可及性有限的情况下，考虑以下保护策略之一：

在 CRS 发作期间将托珠单抗的使用限制为最多2次剂量；

考虑在CRS 发作期间更积极地使用类固醇；

如有必要，考虑用塞妥昔单抗（siltuximab）或阿那白滞素（anakinra）替代第二剂tocilizumab ，尽管支持这种方法的证据非常有限。

k. 对于接受类固醇治疗CRS和/或神经毒性的患者，应强烈考虑抗真菌预防。

v. 对于lisocabtagene maraleucel或idecabtagene vicleucel，如果在输注后72小时内发生ICANS，可考虑地塞米松iv 10mg/12-24h *2次，并重新评估。

w. 患者应接受视乳头水肿或其他颅内压升高迹象的评估。如果排除颅内压升高，可考虑对 3-4 级神经毒性患者进行诊断性腰椎穿刺。

x. 如果使用地塞米松预防 CRS，可能会增加 4 级风险和延长神经毒性。

y. 对于axicabtagene ciloleucel或brexabtagene autoleuel，优选“甲强龙1g qd × 3-5天” 。

z. 例如，甲强龙IV 1000mg/天(可以考虑一天两次)×3天，然后快速逐渐递减，250mg/12h×2天，125mg/12h×2天，60mg/12h×2天。

aa. 如果对静脉输液无效或吸氧增加，根据需要每8小时重复给药一次（托珠单抗）。24小时内最多给药3剂；最多给药4次。