股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）

中国微循环学会骨微循环专业委员会 

基金项目：中央高水平医院临床业务费专项临床研究项目（2022-NHLHCRF-PY-20）；国家自然科学基金面上项目（81672236、81871830）；北京市自然科学基金面上项目（7182146）；北京化工大学-中日友好医院生物医学转化工程研究中心联合项目（RZ2020-02）；中日友好医院“菁英计划”人才培育工程（ZRJY2021-GG12）

关键词：后外侧复合体；腘腓韧带；外侧副韧带；同种异体跟腱；解剖重建

引用本文： 中国微循环学会骨微循环专业委员会. 股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(11): 1319-1326. doi: 10.7507/1002-1892.202207134

摘要

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是临床常见难治性疾病。该病确切病理生理机制尚不完全清楚，普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。ONFH的预防和治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。其诊断水平随着MRI等影像技术的发展和近年来对疾病的深入认识而不断提高。目前临床治疗方法众多，一般根据患者年龄，骨坏死分期、分型，以及对保留关节治疗的依从性等因素个体化综合考虑，目前尚未达成统一的专家意见。其中，ONFH分期、分型对术者选择治疗方案具有重要参考价值，近年来结合国人ONFH发病特点，学界提出了中国分期、中日友好医院（CJFH）分型，此共识也将其与国际骨循环研究协会（ARCO）分期共同引入，为ONFH个体化治疗提供指导。中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，共同制定《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）》，以期为ONFH的规范诊断和个  体化治疗技术选择提供一定参考意见。

正文

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）是骨科常见难治性致残性疾病，是引起髋关节疼痛及功能障碍的常见原因之一。ONFH指各种原因所致股骨头骨内血供中断引起的骨组织和骨髓成分死亡及随后的修复过程，基于其病理特征，也被称为“股骨头缺血性坏死”，主要影响年轻人群，常伴有股骨头进行性塌陷及关节破坏，继发髋关节骨关节炎。ONFH的发病机制仍不清楚，目前认为主要包括凝血功能障碍、脂质代谢异常、成骨障碍、血管化修复不良等。根据病因不同将ONFH分为两大类：创伤性ONFH和非创伤性ONFH。在我国，男性非创伤性ONFH患病率高于女性，北方居民患病率高于南方居民。全身性类固醇激素给药、习惯性酒精摄入（或酗酒）、髋部创伤（脱位和/或骨折）、脂质代谢异常、减压病和辐射等是ONFH的常见诱发因素[1-3]。

ONFH致残率高，严重影响患者的工作及生活，晚期常需行人工全髋关节置换术（total hiparthroplasty，THA）治疗，给患者、家庭及社会带来沉重负担。由于脱位、假体无菌性松动、感染等并发症的存在以及假体使用寿命限制，患者可能需要面临多次全髋关节翻修手术。因此，ONFH需要早期诊断、早期治疗，通过早期选择合适的诊疗技术延缓ONFH进展和推迟THA手术时机。目前临床上ONFH的诊疗技术众多，由于病因、分期、分型不同，治疗效果各异，对治疗方案的个体化选择缺乏统一的专家意见。为了实现ONFH诊疗技术规范化、科学化，中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，结合近年研究进展，共同制定了《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识（2022年）》，以期为ONFH诊疗技术的个体化选择提供建设性参考意见。

1、ONFH的诊断

1.1 诊断技术

X线片：X线片是诊断ONFH最基本的检查方法，尽管在诊断早期ONFH方面敏感性不足，但其依然有一定作用。X线片应选择适当投照体位，包括双髋关节前后位以及双侧股骨头颈部蛙式位[4-6]。ONFH X线片表现为关节软骨下的弧形低密度影，斑片状低密度区和硬化区，伴或不伴有关节面塌陷，进而股骨头塌陷变平，最终出现退行性关节炎[5]。如果X线片检查未见异常但仍怀疑为ONFH时，应进一步使用其他影像学手段（如MRI）诊断。

CT：CT在ONFH诊断和指导治疗中的作用主要是尽可能发现早期病变，对骨性关节面是否塌陷作出评价，以及显示坏死区骨质结构（硬化、囊变等），为临床选择合理治疗方法以及判断预后提供依据。CT对国际骨循环研究协会（ARCO）分期为Ⅰ期的ONFH诊断价值有限，但可清楚显示Ⅱ、 Ⅲ期坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶的修复状态及软骨下骨折情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片[6]。

放射性核素断层扫描（emission computed tomography，ECT）：ECT在发现早期骨坏死方面敏感度较高，可用于诊断早期ONFH；但在明确骨坏死诊断时仍缺乏特异性，不如MRI。文献报道通过ECT方法检测骨组织的敏感性为77.7%，特异性为75%，准确性为76%。采用锝标记甲基二磷酸盐（99Tcm-MDP）扫描，若出现热区（核素浓集）中有冷区即“面包圈样改变”时可确诊[7]；但若仅有热区，则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多灶性骨坏死。与ECT相比，单光子放散断层扫描（SPECT）的敏感性增加，但特异性仍不高[8]。

MRI：目前，MRI仍是公认诊断ONFH的金标准。MRI对早期ONFH有很高的特异性（96%～99%）和敏感性（99%）。典型的ONFH MRI图像为：T1WI带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI双线征，T2WI抑脂相病灶边缘的高信号带。T1WI带状低信号对诊断ONFH敏感性和特异性均最高。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂相显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液者，应视为病变已进展至塌陷前期或塌陷期[9-10]。

骨组织活检：组织病理学检查为侵入性操作，建议行髓芯减压手术时取样，病理形态学上分为血运变化早期（静脉瘀滞期）、中期（动脉缺血期）及晚期（动脉闭塞期）。当MRI 提示典型ONFH表现 时，可不进行活检。

1.2 鉴别诊断

髋关节骨关节炎：髋关节骨关节炎进展到中、晚期时，出现关节间隙狭窄及囊性变，不易与ONFH鉴别。① ONFH患者常有明显诱因。② ONFH患者CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；而关节炎囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域。③ 髋关节骨关节炎囊性变的MRI信号异常区呈片状而不呈带状，亦不具备“双线征”。④ 髋关节骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而ONFH坏死股骨头塌陷变形严重，且间隙狭窄。

骨髓水肿综合征：病因尚不明确。① 骨髓水肿综合征常为单髋发病，双侧较少。② MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀高信号；而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号， T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号。③ 可自行或于治疗后3～12个月完全消散。

软骨下骨折：多发生于老年骨质疏松患者，常被认为是不全性骨折。① 无明显外伤史，表现为突发髋部疼痛，关节活动受限；② MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。

股骨头内肿瘤：以软骨母细胞瘤常见，MRI表现为T2W1片状高信号、T1W1无带状低信号， CT扫描示不规则溶骨性破坏。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎：单侧发病，髋关节受累少见，早期常误诊为 ONFH，MRI表现为广泛滑膜肥厚、T1WI呈弥散性低信号，X线片及CT表现为股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀，关节间隙变窄。

2、ONFH分期和分型

为了评估ONFH的严重程度，制定个体化诊疗方案、判断预后、评估疗效，需要对ONFH进行分期和分型。ONFH分期与分型方法众多，其中Ficat-Arlet分期[11]、Steinberg分期[12]、ARCO分期[13-14]和中国分期[10]应用广泛；较常用的分型方法包括日本骨坏死研究会（JIC）分型[15]和中日友好医院  （CJFH）分型[16]。

2.1 ARCO分期

ARCO分期在Ficat-Arlet分期和Steinberg分期基础上进行了改进，通过结合X线片、CT、MRI和灌注扫描显像来确定坏死区域的位置和大小。2019 年，ARCO发表了新版ONFH分期[14]（表1），对既往版本进行了简化，更加简明实用，但我们认为其对塌陷预测和治疗指导的效能可能会受影响。

2.2    中国分期和CJFH分型

2014年12月，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》[10]，提出了中国分期；同时，推荐使用ONFH的CJFH分型[16]和中国分期。见图1，表2。CJFH分型按ONFH累及三柱结构的部位进行分型：M型（内侧型），坏死灶累及内侧柱；C型（中央型），坏死灶累及中央柱及内侧柱；L1型（次外侧型）：坏死灶累及三柱，但外侧柱有部分存留；L2型（极外侧型），坏死灶累及外侧柱及部分中央柱；L3型（全股骨头型），坏死带穿透整个股骨头三柱皮质及骨髓。CJFH分型结果不会受解剖变异及位置移动的影响，且对ONFH塌陷预测的准确性高，对治疗方案的选择具有临床实际指导意义，应用简便、可重复性强。

图1  ONFH的CJFH分型示意图及MRI影像[16]

股骨头坏死分期有很多种，各种分期制定于不同时代背景下，各有其优点及局限性。中国是ONFH发生人数最多的国家，中国医师在大量临床实践中发现了既往各分期的局限性，制定了ONFH中国分期。中国分期包含各期症状和体征，也包含早期骨坏死影像学表现，如骨扫描及MRI，将每一期影像学表现与患者的症状、体格检查分别对应。同时，中国分期对坏死的体积和关节受累程度进行评估，将各期进一步分为相应亚型，更加具有可操作性。

3、ONFH治疗技术

ONFH治疗技术包括非手术治疗和手术治疗两类。

3.1 非手术治疗技术

① 保护性负重：ONFH致股骨头内骨力学强度下降，减轻患髋负重可有效减轻疼痛，改善功能，并可能在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。例如使用双拐辅助行走，不建议长时间使用轮椅；同时应注意避免进行对抗性及撞击性运动。对于病变位于股骨头内侧及面积较小（<15%）的ONFH可考虑此方法。虽然不能单纯依靠限制负重来治愈ONFH，但作为一种辅助手段结合其他治疗方法应用也是必要的，一般对于接受保髋手术治疗的患者，建议术后拄拐3个月，根据术后复查情况逐渐脱拐。

② 药物治疗：药物治疗可单独用于治疗ONFH，也可与保髋手术配合应用。常使用抑制破骨细胞功能和促进成骨细胞功能的药物，如磷酸盐类药物以及抗凝、降脂、扩张血管、促进纤溶等药物。

③ 中医药治疗：中医药治疗强调早期诊断、病证结合、早期治疗。对高危人群及早期ONFH患者，建议给予活血化瘀、补肾健骨等中药治疗，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；配合保髋手术使用，可提高保髋手术效果。常用药物有仙灵骨葆、强骨胶囊等。

④ 物理治疗：包括体外震波（亦称为冲击波）、电磁场、高压氧等。体外震波技术作为骨科领域新兴治疗方法，作用于局部组织可促进细胞因子释放、干细胞激活和血管生成。高能聚焦式体外震波可用于治疗骨性结构改变的疾病，例如ONFH、骨不连等[17-18]。高能聚焦式体外震波对于早期ONFH疗效明显，可缓解疼痛症状，增加髋关节活动度，减轻骨髓水肿及缩小ONFH区域[17，19]，具有非侵入性、安全、有效等优点。高压氧技术可迅速提高机体内血氧分压和氧含量，促进成骨修复与新生血管形成偶联，改善股骨头局部代谢，亦能改善ONFH患者疼痛症状，可作为ONFH治疗的辅助 手段。

3.2 手术治疗技术

ONFH进展迅速，非手术治疗往往效果不佳，常需要手术治疗，包括保留患者自身髋关节为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。

ONFH 保髋手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，改善并维持髋关节功能，进而延缓甚至避免人工髋关节置换术。保髋手术方法主要包括髓芯减压术、游离骨移植术、带或不带血管蒂骨移植术、截骨术等。可根据ONFH的分期、分型及患者年龄等因素制定个体化治疗方案，选择合适的手术方式[20]。

3.2.1 髓芯减压术　
髓芯减压术能够减轻静脉充血及骨内压力，增加坏死区域血供，有助于新生血管形成，可延缓塌陷进程，缓解疼痛和改善髋关节功能；常与干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）联合使用，可提高成功率[21]。髓芯减压术成功率与ONFH分期、分型密切相关，对于ARCO Ⅰ、 Ⅱ期，CJFH分型L1、C型的患者疗效更佳[22-24]。此外，无症状ONFH中坏死区仅存在于股骨头内侧时，塌陷发生率较低，应慎重考虑使用该手术治 疗[25]。

3.2.2 游离骨移植术　
游离骨移植术也常用于治疗早期ONFH，手术去除坏死组织，植入自体骨、同种异体骨、骨替代材料或生物诱导骨基质（如BMP-2）[26]，为股骨头提供结构支撑，并具有骨诱导和骨传导功能，有助于股骨头坏死灶的成骨修复。常用  术式有股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术（图2）。 

图2 股骨头颈部开窗病灶清除打压植骨术示意图[26]

3.2.3 带或不带血管蒂骨移植术　
带血管蒂骨移植术可给予股骨头结构支撑，同时依托于完整的血液供应，可以增强坏死区域骨愈合能力，移植骨来源主要是自体髂骨和腓骨[27]。但由于手术较为复杂，容易发生供受体部位并发症，在基层医院推广较为困难。不带血管蒂骨移植术相对简单，应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等；植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等；植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、同种异体  骨、骨替代材料。

3.2.4 截骨术　
截骨术治疗ONFH的目的是将坏死区移出股骨头负重区，以正常区负重。常见手术方式包括经股骨转子旋转截骨术、髋臼旋转截骨术、经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨术、内翻或外翻截骨术等。截骨术疗效较好，但对术者手术技术要求高，术后并发症较多，且可能影响后期THA[28]，因此应注意选择截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换的手术方式。经股骨转子旋转截骨术于1972 年由Sugioka提出，该手术适用于伴有疼痛、早期塌陷无关节间隙狭窄的Ficat-Alert ⅡB 期和Ⅲ期、年龄<40 岁、身体质量指数< 24 kg/m2 的ONFH患者，MRI示股骨头未坏死面积>1/3；另外，它还适用于Perthes病、股骨头软骨下不全骨折伴塌陷、股骨头骨骺滑脱症、早期髋关  节骨关节炎股骨头负重区域磨损等。

3.3 治疗技术的选择

可供ONFH患者选择的治疗方法很多，但目前尚无经过双盲或单盲对照的循证医学研究验证的方案。非创伤性ONFH多发生于中青年且常为双髋受累，少数患者还会发生多灶性坏死（膝、肩等）。因此，应尽可能挽救和保留患者自身关节。保留的关节应无痛或仅有轻度不适，无畸形且有一定活动度，若达不到上述要求，则应选择人工关节置换术。

ONFH治疗方案的选择应基于患者年龄，骨坏死分期、分型，以及对保留关节治疗的依从性等因素综合考虑。

① 患者入院后检查双髋MRI，冠状位、矢状位及轴位CT扫描+重建，双髋正位及蛙式位X线片，确定坏死部位、体积及有无骨髓水肿，有无软骨下骨折及自身修复状态（有限、破坏及重建），确定患者ARCO分期。

② 依据ONFH分期（ARCO分期）、分型（CJFH分型），治疗选择原则见表3。

③ 无症状ONFH的治疗选择：在股骨头塌陷前，绝大多数ONFH患者无临床症状，称为静息性ONFH。MRI 用于诊断ONFH后，许多早期（ARCO Ⅰ期）患者得以诊断，这些患者往往是通过对有ONFH危险因素的患者普查，或一侧已有症状性ONFH，检查对侧髋关节而发现，通常无症状和体征。目前对于静息性ONFH患者是否需立即治疗有不同观点，一种观点是暂无需治疗，认为静息性ONFH部分病灶会自行消散；但多数研究者同意另一种观点，即静息性ONFH的治疗不应千篇一律，应根据坏死大小和位置，遵循上述ONFH治疗选择原则。

目前，对无症状ONFH的治疗意见尚存在一定争议。Steinberg等[30]对328髋宾夕法尼亚大学分期Ⅰ、Ⅱ期的非创伤性ONFH进行平均46 个月随访，发现不管有无疼痛，最终需行THA的病例数相近，因此不必待疼痛出现后才行预防性治疗。Hungerford 等[31]推荐对坏死面积小（<15%）、病灶位于股骨头中央和内侧者首选观察，对坏死面积为15%～30%者及坏死位于外侧者，不管是否存在髋部症状均应及早行保留关节手术；Mont等[32]也得出类似结论。我们认为，静息性ONFH多数为ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期骨坏死，对存在塌陷危险的患者（CJFH分型C型及L1型的患者）及早进行手术干预，疗效明显优于出现髋关节症状后再接受治疗者；对CJFH分型M型患者可观察等待。

3.4 患者管理及疗效评估

临床工作中应建立患者病历档案，根据病因、分型、分期、年龄、坏死面积、治疗方法分类管理，有助于规范ONFH的治疗。患者确诊后应定期进行随访，接受治疗后的第1 年内每3个月随访1次，之后每6个月进行随访，评估临床和影像学治疗效果。临床评估采用髋关节症状学评价 ［如疼痛视觉模拟评分（VAS）等）］及功能评价 ［如Harris评分、股骨头坏死修复与再造（RHS）评分、美国西部Ontario与McMaster大学骨关节炎指数评分（WOMAC）等］，应根据相同分型分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类评估；同时建议行步态分析。影像学评估以X线片为主，包括双髋关节正位及蛙式位X线片，应观察股骨头外形是否变化、是否塌陷，关节间隙及髋臼是否发生改变；必要时行CT及MRI检查，观察有无股骨头塌陷及骨髓水肿；对带血管蒂骨移植患者应行数字减影血管造影检查，以评价血运。

ONFH是骨科临床常见的难治性疾病，其诊断、预防和治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。中国微循环学会骨微循环专业委员会组织国内ONFH领域的专家，共同制定了《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识》，综合考虑ONFH的分期、分型、年龄等个体化因素，对规范ONFH的诊断与治疗起到重要指导意义，有助于实现ONFH诊疗技术规范化、科学化及个体化推广。由于ONFH疾病复杂多变、各类保髋技术推广应用的局限性及各地方医疗政策的差异性，本共识仅为专家指导性意见，不作为强制性执行要求，更不作为法律依据。临床中可以根据当地实际条件因地制宜，制定适合当地的措施。

共识编写委员会（按姓氏拼音排序）　

陈献韬（河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科）；段亚景（北京中日友好医院康复医学科）；高福强（北京中日友好医院骨科）；郝阳泉（西安交通大学医学院附属红会医院关节外科）；李子荣（北京中日友好医院骨科）；李腾奇（北京大学首钢医院骨科）；李杨（北京大学第三医院骨科）；李智卓（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科）；刘丙立（上海市浦东医院骨科）；刘立华（北京世纪坛医院骨科）；马军（宁夏回族自治区人民医院骨科中心）；马祥伟（北京中日友好医院冲击波医学中心）；闵红巍（中国康复研究中心北京博爱医院骨科）；彭江（解放军总医院第一医学中心骨科研究所）；时利军（郑州大学第一附属医院骨科）；石少辉（中国医科大学航空总医院骨科）；孙伟（北京中日友好医院骨科）；孙玺淳（宁夏回族自治区人民医院骨科中心）；王希峰（宁夏回族自治区宁东医院骨科）；王艳华（北京大学人民医院创伤骨科）；王鑫（解放军总医院第一医学中心骨科研究所）；王志刚（解放军总医院第一医学中心骨科）；汪琪伟（北京大学第一医院骨科）；杨旭（北京大学医学部）；袁霆（上海交通大学附属第六人民医院骨科）；许鹏（西安交通大学医学院附属红会医院骨科）；张利恒（吉林省人民医院关节外科）；张庆熙（北京朝阳医院骨科）；张庆宇（山东省立医院骨科）；赵凤朝（浙江大学医学院附属第一医院骨科）

共识执笔作者

徐鑫（北京协和医学院）；时利军（郑州大学第一附属医院骨科）；高福强（北京中日友好医院骨科）

通信作者

孙伟，主任医师，二级教授，博士研究生导师。中日友好医院多尼尔高研院负责人，冲击波医学中心主任，骨坏死专业学术带头人，北京大学医学部和中国医学科学院北京协和医学院教授、博士生导师，美国宾夕法尼亚大学骨科客座教授，北京和睦家医院骨坏死中心名誉主任。兼任国际医用体外冲击波协会（ISMST）顾问委员会委员，国际冲击波医学联盟（ISMU）主席，中国微循环学会骨微循环专业委员会主任委员。

通信作者

高福强：医学博士，中日友好医院骨科·关节外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。国际骨循环研究会（ARCO）会员、中国区创始委员，国际医学冲击波学会（ISMST）会员，中国医师协会显微外科医师分会骨坏死显微修复专业委员会委员，北京医学会骨科学分会青年委员会委员（关节组），国家远程医疗与互联网医学中心微无创诊疗专委会委员，中国微循环学会骨微循环专业委员会常务委员兼秘书长。

通信作者

李子荣，主任医师，教授，博士研究生导师。中日友好医院骨科首席专家，享受国务院政府特殊津贴。曾任中日医院大外科主任、骨科主任、骨坏死与关节保留重建中心主任。兼任中国医师协会骨科分会骨坏死与骨循环专业委员会名誉主任委员。

参考文献：略