李伟栋：瓣周漏介入治疗技术和经验

  李伟栋

浙江大学医学院附属

第一医院

人工瓣膜瓣周漏（perivalvular leakage, PVL）是换瓣术后较常见的并发症，严重威胁患者生命。PVL介入封堵术近年来被广泛应用于PVL的治疗中。《门诊》杂志特邀浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科 李伟栋 教授接受采访，为我们介绍了PVL介入治疗技术，并分享了他的个人经验。

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《门诊》：能否请您为我们介绍一下人工瓣膜瓣周漏（PVL）这一疾病？哪些原因可能导致PVL？

李伟栋教授：PVL是指瓣膜置换术后,在人工瓣环和患者自体瓣环之间存在的残余漏口，是术后较常见的并发症，各类文献报道发生率约5%-18%。引起PVL的原因多种多样，常见的有以下几种：

1、手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环处愈合不良，或者因缝合技术导致缝线撕脱。  这种情况在存在明显钙化，瓣膜边缘组织较为薄弱的情况下更易发生；

2、选用人工瓣类型与患者瓣环不匹配，过大的人工瓣膜可能造成瓣环的撕裂；

3、感染性心  内膜炎致瓣周组织脓肿引起缝线撕脱或者瓣周穿孔；

4、瓣周组织退行性变，表现为过度钙化或粘液样变；

5、结缔组织病，如白塞病或大动脉炎；

6、其他原因包括老年、巨大左房、肾功能不全、免疫功能异常、全身营养不良等，组织愈合存在困难。  

《门诊》：PVL会对患者造成怎样的危害？有哪些方式可用于诊断PVL？  

李伟栋教授：   PVL引起的症状主要由血流动力学改变引起，症状轻重取决于返流量的多少：   如果PVL较小，仅1～2 mm左右，或由缝合处1针撕开造成，这种情况下血流动力学改变轻微，无明显症状；   3 mm以上较大的PVL带来的持续严重的过度容量负荷，会导致心力衰竭、严重的心律失常等；   此外，还有部分不规则的PVL可能带来高速血流冲击，有大量血液破坏继而造成溶血现象，血色素、血红蛋白降低，患者出现不同程度的血红蛋白尿，导致乏力和黄疸。  

PVL的诊断方式包括以下几种：  

1、首先要参考体格检查的特异性结果，瓣膜外科术后的患者若听诊可闻及新发异常杂音应首先考虑PVL。  

2、经胸超声TTE是非常常用的检查手段。作为常规随访手段之一，可用来判断漏口数目，评估心腔大小，心脏功能及人工瓣膜功能，但超声检查结果准确度对检查者经验较为依赖，可能存在较大测量误差。  

3、经食道超声TEE联合3D成像是目前公认的诊断PVL的最佳工具，可以对PVL的位置、形态、数量和反流情况进行精确的定量评估。

4、如果需要更清晰地对PVL提供解剖评价，心电门控CTA可以三维、四维重建主动脉根部或二尖瓣区域，更直观地确定漏口位置和大小、评估瓣环相邻的组织的钙化程度。必要时结合3D打印的技术更加直观进行显示。

《门诊》：在什么情况下PVL需要进行干预？针对该疾病的治疗方式有哪些？  

李伟栋教授：   我们刚才已经提到过，按照漏口的大小（以外科术中探查结果为准）可以将PVL分为小型（1～2 mm）、中型（3～5mm）和大型（6～15 mm）3型。   小型PVL无症状或症状较轻，不需要进行干预，合并有心衰症状时需要干预；   中等量以上PVL无论有无症状，均需要干预；   有溶血症状（酱油色小便），出现严重溶血性贫血；   有左心室扩大或射血分数不明原因降低。   以上是PVL干预的指征。  

二次外科修复或二次换瓣依然是治疗PVL的金标准（2017年AHA/ACC中Ⅰa推荐）。但PVL的外科处理对于医生来说是一项非常棘手的挑战，换瓣术后发生这类严重并发症需要二次开胸手术将使患者面临极高的风险，许多外科医生及患者均不愿选择二次开胸手术。近二十年以来，PVL的介入治疗不断发展，随着介入封堵技术的更广泛运用和术者经验的积累，2017年更新的AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南中已经建议，对解剖条件适宜的PVL患者首选介入治疗方案（推荐级别为Ⅱa）。

《门诊》：您能否为我们介绍一下，PVL介入封堵术是一项怎样的技术？其优势有哪些？

李伟栋教授：    PVL介入封堵术是指通过外周血管途径，到达并找到PVL漏口部位，使用封堵器封堵漏口的介入手术，是伴随着介入手术发展而诞生的一项技术。  介入封堵术相较于开放手术优势明显：  其通过外周血管途径进行操作、可在局麻下完成，大大减少了手术对患者带来的创伤。  且介入技术成功率高达90％左右，长期结果与外科手术相当，但总体并发症、病死率、ICU时间、总费用、30天再入院率均低于外科手术。  大多数患者术后1～2天即可出院，极大地缓解了疾病负担  。

《门诊》：介入手术在患者选择上有哪些特殊要求？换瓣后多久可行介入封堵术？  

李伟栋教授：首先要考量PVL漏口的大小，通常3～10 mm大小的漏口对于介入封堵而言是最为合适的。漏口过大，长度累及1/2以上瓣环不宜选择介入治疗。除此以外，超声心动图或X线透视显示瓣环摆动，合并感染性心内膜炎或瓣周有赘生物，合并其他需要行外科手术的心脏疾病等情况也是介入手术的禁忌证。  

换瓣手术后会在固定时间（术后1个月、3个月、半年和1年）对患者进行定期复查。术后短期内发现有PVL建议先行观察，排除感染以及自身免疫性疾病的可能，一般可考虑在半年以上再进行干预。

《门诊》：能否结合您的手术经验，为我们分享一下在具体的手术操作中，有哪些操作细节和要点值得注意？  

李伟栋教授：迄今为止，我们中心已有近百例PVL介入封堵术经验。根据我的手术经验，提高手术成功率需要注意以下几点：

1、首先，选择合适的患者至关重要，正如我们前面提到的，选择大小3～10 mm的PVL，排除感染、结缔组织病等不利因素。

2、根据具体病情制定整体手术策略。PVL是最常见发生部位为主动脉瓣，其次是二尖瓣，根据PVL所在的不同位置，需要选择不同的外周途径（图1）：

（1）主动脉瓣PVL一般选择股动脉途径，也可选择心尖途径。  

（2）二尖瓣PVL更为复杂，可以选择几种途径：可以通过股动脉途径经主动脉瓣，从左心室进入左心房之后建立轨道；也可以通过股静脉—下腔静脉—右心房—房间隔—左心房—PVL—左心室途径；还可以通过心尖途径小切口荷包进入左心室直接穿过PVL封堵。

（3）三尖瓣PVL也是选择股静脉途径或心尖途径。  

图1. 介入封堵术入路途径

3、由于PVL漏口较小，PVL封堵在介入手术中难度较高，术者需积累一定的介入手术经验。

4、最后，PVL封堵的技术难点在于   封堵器的选择   ：  

（1）封堵器的尺寸：建议选择比漏口尺寸大50％～100％的，例如针对5 mm的漏口建议选择8～10 mm封堵器（中间伞盘），封堵效果更好。

（2）封堵器的种类：目前国内外有很多种类的封堵器（图2），这些封堵器均不是为PVL专门设计，而是临床医生基于经验对器械的选择应用。目前我们使用感觉效果最好的是AMPLATZER™系列血管塞，尤其是Amplatzer™血管塞 Ⅱ（AVP Ⅱ）的三节设计最符合PVL的封堵需求，封堵效果牢固。Amplatzer™血管塞4（AVP 4）长度更长，可能更适合TAVI术后的PVL。TAVI患者一般年龄较大，目前针对TAVI后PVL较少处理，但远期仍会对预后产生影响，针对TAVI后PVL的处理是未来介入封堵术的探索方向之一（图3）。

图2. 不同种类和型号的封堵器

图3. TAVI介入瓣PVL

病例分享

病例一（女性，72岁）  

10年前，因风湿性心脏病瓣膜病行双瓣置换术，1年前发现主瓣瓣周漏，使用血管塞封堵，超声检查封堵前瓣周漏明显，术中经股静脉入路，穿刺房间隔，建立轨道，植入AVP封堵器，效果良好。

主瓣瓣周漏植入瓣周漏封堵器

胸超声TTE检查瓣周漏明显

封堵后瓣周漏明显减少

病例二（男性，58岁）  

1年前因感染性心内膜炎，双瓣病变，在外院行双瓣置换术，术后常规抗炎治疗。术后半年发现二尖瓣瓣周漏，经超声检查可见机械瓣周大量返流，诊断为双瓣机械瓣置换术后二尖瓣周漏。

超声检查可见机械瓣周大量返流

3D超声成像可见明显的瓣周漏口

瓣周漏封堵器到位

超声检查呈现封堵后瓣周反流基本消失

三维超声检查封堵器已到位，瓣周漏已经精准封堵。

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