甲状腺癌二线用药相关指南和数据

1.简介

咱们今天继续来讲甲状腺癌的靶向药，今天主要讲一讲最新版的NCCN指南的推荐意见以及临床试验上的数据。还是一样，我们讲的是二线药对吧，一线药对于甲状腺癌来说主要是碘的放疗，还有一些手术之类的这些操作，不是化疗，大家注意不是化疗，甲状腺癌除了未分化型的，其他的都不能用化疗，效果很差，然后二线主要就是靶向药，如果你是分化型的，比如说滤泡状腺癌或者是乳头状癌，那么我们首选是仑伐替尼，上次也讲过了，次选索拉非尼，然后也可以用卡博替尼，当然如果你是这个髓样癌的话，基本上就是用卡博替尼作为首选了，我们来看一下最新版的NCCN指南是怎么推荐的

2.指南

我们看一下，这就是我们对于分化型甲状腺癌的治疗意见，很多，我们只看这一部分，就是我们看一下它的这个用药推荐，Consider systemic therapy，我们给它放大For progressive and/or symptomatic disease ,consider lenvatinib(preferred) or sorafenib，就是你如果是进展性的这个疾病，当然已经是二线对吧，然后或者有症状的这种，那么你应该首选的preferred的仑伐替尼，这个指南是更倾向于仑伐替尼的，而不是索拉非尼，索拉非尼它没有preferred对吧，索拉非尼是次选，这两个靶向药应该是作为这个主要的选择对象，对于我们这个分化型的甲状腺癌的二线治疗的话，然后还有些后面的，后面的我们就可以不讲了，为什么呢？因为已经讲了很多了，像拉罗替尼，这个NTRK对吧？那不讲了，还有这两个天价药，咱也不说了，还有K药对吧，免疫治疗咱也不说了

这给了一句话，Other therapies are available and can be considered for progressive and/or symptomatic disease if clinical trials or other systemic therapies are not available or appropriate，就是如果说已经是这种进展的或者是有症状的这种甲状腺癌二线治疗了，如果你其他的这些靶向药也用不了，像这个临床试验你也没有，那怎么办？可以让你用一些其他的一些药物来治疗，这些是哪些呢？咱们给它放大一点看，首先先把这个圈出来对吧，这个仑伐替尼和索拉非尼，首选仑伐替尼是我们指南的推荐，对吧，对于分化型的甲状腺癌，然后这一句话咱给它框出来给它放大对吧，我们来看一下它的这个底下的JJ和KK这两个注释指的是哪些药，我们商业化的可以用到一些小分子的基酶抑制剂是哪些呢？阿昔替尼，依维莫司，培唑帕尼，舒尼替尼这几个，咱们之前讲其他的癌症都讲过对吧？都有仿制药，是可以的，像这个Vandetanib，还有这个威罗非尼，还有这个达拉非尼，像这些东西是天价，咱也就不考虑了，还有就是卡博替尼，这个是有仿制药的对吧，所以我们用红框给它框起来，像这几种药，如果你这两种已经用了，不行了，我们再考虑其他的治疗方案，就从这里面选，从这里面选啊，就可以了，因为这些一般都有仿制药，我们基本上都可以负担，所以说可以看到其实甲状腺癌，它的用药还是可以的，是比较多的，只不过不是很靠谱，不像其他的药都是一线，它只能沦落到这个二线来用药，因为这个可能碘131放疗以及手术这个效果会更好一些，作为一线治疗

然后kk这个注释里面给了一句非常重要的话，Cytotoxic chemotherapy has been shown to have minimal efficacy，细胞毒性化疗基本上没有什么用，效果非常差，所以说化疗对咱们这种分化型的甲状腺癌基本上是没什么用的，

although most studies were small and underpowered，虽然说我们进行这样的临床试验，它可能样本量不大，而且不是很权威，但是这个结论是已经确定了，对于这个分化型的甲状腺癌，大家不要去用化疗，基本上没有什么用，这个之前我给大家强调过了对吧

好，我们讲完这个分化型的甲状腺癌，我们要继续讲讲这个髓样癌。髓样癌这里我们看看 Preferred Regimens这些里面基本上就只有这个卡博替尼，咱们还算是可以承受了，因为有仿制药，而且Category 1，推荐度是一级推荐，所以说我们就可以选择卡博替尼，像其他的基本上都是天价药嘛，咱们就基本上用不起了，当然如果你是土豪，那么你可以忽略我刚才说的话，你可以随便用，那么对于我们一般家庭的来说，我们推荐大家还是卡博替尼对吧，因为这个有孟加拉的仿制药，价格可以接受，而且推荐度也很高对吧，是最高的一级推荐，就可以了，当然还有这个K药可以用在某些特定情况下，大家注意甲状腺癌的二线治疗，这个免疫治疗不是作为优选的，优选的应该是像卡博替尼这样的小分子的这个药物，而不是这个K药，K药的话，它是放在一些其他的某些特定情况下使用的

3.数据

好，我们继续来讲，讲一讲它的临床试验结果，我们来看一下，对于这个分化型的耐药患者二线治疗，仑伐替尼和索拉非尼，大家可以看一下受试人数还可以，无进展生存期可以看到这个仑伐替尼太厉害了对吧？5倍还多，索拉非尼大概是不到两倍对吧，应答率特别高，关键是应答率特别高，有效率特别高对吧，你这样的话有65%的应答，你看这个安慰剂只有2%太可怜了，索拉非尼也不咋地有12%，安慰剂0.5%，他们两个做临床试验的时候只有0.5%，他们俩做的时候只有2%，可以忽略不计了，所以说基本上对于分化型耐药患者，如果可以承受一定要去用仑伐替尼，效果非常非常好，对吧，这已经是一年半了，而且这个应答率是65%，是很高的。但是它的美中不足，它的用量有点大，稍微费用有点高，然后索拉非尼就要差很多了，所以我建议大家优选的还是仑伐替尼对吧？

然后咱们再来看一下，对于这个髓样癌的耐药患者，髓样癌的耐药患者呢，我们肯定首先是卡博替尼对吧，卡博替尼对安慰剂，看一下中位无进展生存期基本上也是快接近三倍了，对吧，而且客观应答率也是高的，这是0%连0.5%都没有，就是安慰剂基本上就不应答，这种情况下大家毫不犹豫就必须得选这个靶向药了对不对？总不能吃个药，啥用都没有啊，对不对？硬拖拖4个月，那肯定不行的对吧，28%的这个应答率虽然说不是很高，但是也还是可以的，所以我们给它红色标注一下，

4.总结

所以大家注意，这个甲状腺癌用药跟不用药差别是很大的，你要是不用药，那么应答率特别低，而且无进展生存期特别短，用了药那就完全不一样了，所以甲状腺癌，大家二线治疗的时候一定要尽快用上靶向药

参考文献

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[2].龙焜, 临床药物手册[M], 北京:金盾出版社, 1992

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[6].仑伐替尼原研药原版英文说明书

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