多发性骨髓瘤一线用药相关指南和数据

1.简介

咱们今天继续来讲多发性骨髓瘤的靶向药的一线用药方案，今天主要讲一下NCCN指南的推荐意见，以及临床上面的试验数据

我们来看一下，硼替佐米这个药国内比较贵，但是有印度仿制药。来那度胺也有印度仿制药，也比较便宜。地塞米松当然这个国内买就行了，这个很便宜的，然后就是伊沙佐米这是一个天价药，没有仿制药，那就不聊了。达雷妥尤单抗也是个天价药，咱也不聊了。卡非佐米这个药虽然没有在国内上市，但是印度是有仿制药的，也是大家可以承受的。所以我们今天的主要的这个主角，就是硼替佐米，来那度胺和卡非佐米都有印度仿制药的

2.指南

好，咱们来看一下最新版NCCN指南，对于这个多发性骨髓瘤一线治疗方案的推荐意见。大家来看一下， Primary therapy for transplant candidates，这个地方我要讲一讲，为什么会出现一个transplant，就是因为多发性骨髓瘤我之前给大家讲了，它可以通过自体的骨髓移植来彻底治愈，当然不是100%的一个治疗方案，所以如果是可以进行自体骨髓移植的，那么它给了一个一线治疗方案，然后下面给的是Maintenance therapy就是维持治疗方案，这指的是比如说已经经过了前期的这个治疗，然后又接受了自体的骨髓移植，这个自体骨髓移植，就是说把自己没有病变的那部分骨髓给拿出去先冻起来，然后接受这样的治疗，治疗之后又给回输到体内，让其正常的这个骨髓细胞开始进行增殖，然后在增殖的过程中，给一个Maintenance therapy，给一个维持治疗这个方案

好，我们来看一下，最高推荐度的是什么，category 1就是硼替佐米+来那度胺+地塞米松，这是我给大家讲的三联方案，也是国内用的比较少的，国内要不就给硼替佐米，要么就给来那度胺单用，但是不会把它们三个连在一起，但是大家注意啊，在国际上最好的治疗方案是它们三个药物联用，而且这两个都有印度仿制药，这个又是白菜价，国内都有的。所以这个费用价格并不是很贵啊，所以是大家可以承受的方案，这是category1这是最高推荐，然后还有就是硼替佐米，环磷酰胺和地塞米松这个方案我就不推荐了，为什么呢？因为它的推荐度是2a默认的，不是1级推荐，第一个推荐度不高，

第二呢环磷酰胺它是一个化疗药副作用要大一些，所以国内很多人其实是用了这个方案，硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松，实际上这是不对的，最好的方案应该是硼替佐米+来那度胺+地塞米松，这是我需要特意强调的，这是我们最高推荐度的，一级推荐的，Preferred Regimens，最好的一个治疗方案。

好，我们再看其他的推荐方案，有卡非佐米+来那度胺+地塞米松，这个方案也是大家可以承受的，虽然说推荐度只是个2a，但是它在其他推荐里面也还是可以的，所以大家注意这个方案也可以作为备选，这个如果说效果不好，可以去换成它卡非佐米，用印度仿制药就可以了。好，然后至于其他的咱就不聊了，因为这个达雷妥尤单抗，还有这个伊沙佐米我已经跟大家讲过，这是天价药，咱就不看了啊，

所以就是这个卡非佐米+来那度胺+地塞米松方案，然后就是在一些特定的情况下用的一些不靠谱的方案，大家看一下，包括硼替佐米，多柔比星，环磷酰胺这些基本上就是化疗药或者是用上一些天价药，基本上没有太多的参考价值了

然后咱们继续来看一下这个维持治疗的首选方案，没什么好说的，就是来那度胺，其他的大家就不要看了，要不就是天价药，要不就是不太靠谱的方案，这就是Transplant Candidates，能接受自体骨髓移植的这种患者的首选方案。

好，咱们继续来看一看，如果不能接受，primary therapy for non transplant candidate，不能接受自体骨髓的移植，没有这个条件了，那怎么去用药，首先我们看一下 Preferred Regimens，Category1的有三个，硼替佐米+来那度胺+地塞米松，这个说过了，然后达雷妥尤单抗咱们不看了，然后来那度胺和低剂量的地塞米松，这三个都是一级推荐，最高推荐，硼替佐米环磷酰胺和地塞米松比还是2a级配推荐，我就不建议大家用了，还是这三个方案是最靠谱的，然后这三个方案咱们怎么去选，首先中间这个我们给它毙掉了，因为它太贵了，然后这两方案它给了个注释就"j"，我们首先把这两个给大家重点框起来，这两个方案是我们要考虑的，这两个方案里面哪个更好，我们把这个注释“j”拿出来，大家注意看，This is the only  regimen shown to have overall survival benefit，这一句话看似非常平淡，实际上给了这个治疗方案非常非常高的一个评价，这个治疗方案是所有方案里面唯一可以提高总生存率的，对于总生存率有意义的一个方案，唯一的一个方案，就是硼替佐米+来那度胺+地塞米松，所以大家注意了，如果是多发性骨髓瘤，无论能不能接受自体的骨髓移植，首选的方案永远都是硼替佐米+来那度胺+地塞米松三药合用，这是最好的方案

好，我们看一看其他的推荐方案还是一样，就是卡非佐米+来那度胺+地塞米松是咱们可以接受的，其他三个都是天价药，咱就不聊了，所以给它框起来就可以了，作为它的备选方案就可以了。好，还有一些在其他情况下可以用的咱就不聊了，因为不太靠谱了，还有就是维持治疗，如果接受完了上面的这个治疗方案效果不错，然后后续还要维持治疗，还是一样，首选来那度胺就这么简单，所以多发性骨髓瘤，大家发现没有用药方案还是比较多，但是大家能选择的最好的方案就是硼替佐米+来那度胺+地塞米松三药合用，然后最后再维持治疗，再用来那度胺，而且都有印度仿制药，费用也不高，是大家可以承受的

3.数据

好，大家来看这个临床试验的数据，首先还是一样，咱们给出三药联用的临床试验的效果，将要进行骨髓移植的，咱们看一下就是人数少了一点，它的中位无进展生存期77%都超过了36个月，三年啊，三年疾病没有进展，而且是77%，如果是中位无进展生存期，我觉得应该是40多甚至50多个月应该是没问题的，因为就是77嘛，中位的话一般是50%，就是半数，然后它的总应答率高达94%，就是说有94%的患者要么就疾病完全缓解，要不就部分缓解，而且剩下的6%，这给了一个括号，就是剩下的6%啊，也没有疾病进展，至少是疾病稳定，就是控制率达到了100%，没有人在治疗过程中疾病变得更严重了，就是100%的疾病都得到了控制，这个很厉害了，这个治疗方案

好，然后咱们继续来看一下来那度胺和地塞米松的这个方案，它不是首选的方案，咱们来看一下如果不进行骨髓移植，可以选择用三药联用，也可以选择只用这两种药，大家看一下人数是200多，人数不错，然后中位无进展生存期它高出了一年多吧是不是，然后应答率也高出了10%对不对？所以说大家一定要三药联用，不要只用它们俩，无论进不进行骨髓移植，都要把三药联合用起来是最好的，我们给它标红对吧，这就是我们在多发性骨髓瘤这方面治疗的最好的这个治疗方案，三药联用

好，咱们继续来看，我们再来看一下，稍微不太靠谱的方案就是来那度胺联合地塞米松，这个方案是备选方案，它的对照是什么，是马法兰+泼尼松+沙利度胺，这个国内的很多患者都在用这个方案，可能连马法兰都没用上，他只用了沙利度胺和泼尼松，那这个可能效果连这个方案都不如，而在国际上这种方案已经被淘汰了，大家注意看到没有，我们看一下即使是来那度胺对地塞米松，这个人数500多人在这种情况下，中位无进展生存期也是有优势的，然后应答率也是有一定优势的，所以即使只用这两个药也比它们强，也沙利度胺还强，所以大家不要去用沙利度胺了，用来那度胺是最好的，而且这个还有印度仿制药，何乐而不为呢？对不对？

好，我们继续来讲对吧，继续来讲什么呢？就是我们讲讲来那度胺本身的这个数据，如果单用来那度胺进行一个维持治疗的话，我们看一下做了两次临床试验，人数都还是不错的200-300多人，然后中位无进展生存期呢，这个突破非常大，这个基本上三倍了吧，然后这个也有两倍对吧，基本上很好的一个数据了，而且这个中位的总生存期已经达到了突破了100多个月，我给大家讲了这么多靶向药，还没有一个药的总生存期可以突破100个月，无进展生存期可以突破60多个月，这个基本上达到了5年了吧

4.总结

所以我最后总结一下，无论接不接受自体的骨髓移植，最好的多发性骨髓瘤的治疗方案，是硼替佐米+来那度胺+地塞米松三药合用，然后等接受了这个骨髓抑制或者说着这个用药的周期结束之后，维持治疗选择来那度胺，这样可以获得最好的生存期，最高的生活质量

参考文献

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[5].来那度胺原研药原版英文说明书

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