【患者安全】老年人处方和精简处方价值思考

Considering Value in Prescribing and Deprescribing for Older Adults

编译自：Wendy Levinson, MD. Invited Commentary,Geriatrics

February 15, 2022 .JAMA Netw Open.

医生们知道对患慢性疾病的老年人开药是一件不难的事。通常来说，这些药物的治疗作用很小且存在很多潜在危害，而且药物一旦开始使用可能就很难中断。许多老年人接受多种药物治疗，这些药物在治疗中可能会产生相互作用和潜在危害，其产生的花费可能是很昂贵的，有时候还被称为治疗产生的经济毒性。针对处方者和患者的解决方案，尽管有多人进行了尝试，但老年人多重用药和过度用药的问题仍然难以解决。  

Radomski等人提出了一种识别老年人低价值处方的新指标：评估减少低价值处方的机会(Evaluating Opportunities to Decrease Low-Value Prescribing，EVOLV-Rx)。作者回顾了药物指南，包括现有的老年人高危药物清单和Beers标准，同行评议的文献，并从患者和照护者的角度进行研究，列出了27种被认为是低价值的常见处方。作者使用以下标准来评估纳入EVOLV-Rx指标的实践：

（1）由于不适当地延长使用时间而缺乏有效性。

（2） 由于药物不良事件或药物相互作用的风险而造成的潜在危害。

（3）由于使用了品牌药物而导致的成本过高，以及使用药物治疗另一种药物的不良反应。

作者还回顾了医疗保险受益人中100种最常用的处方药物，以确定最常用的处方药物。Radomski 等人成立了一个由医生、药剂师和卫生系统领导组成的专家小组，使用改进的德尔菲流程完善了EVOLV- Rx中包含的实践标准。

通过使用RAND/加州大学洛杉矶分校（加州大学，洛杉矶分校）的适宜性方法，作者将清单中的27个条目缩小到18种低价值的常见做法，因此，有良好的干预目标来减少它们的使用。由此产生的（EVOLV-Rx）指标是对现有的改善处方实践工具的重要补充。 一些临床实践例子可以说明这一指标的临床意义。例如其中一种低价值的药物：甲状腺激素，这是一种常见的过度处方和无效的亚临床甲状腺功能减退的药物。对于每种药物，该工具都提供了特定的标准，用于确定接受药物的风险特别大的患者。在这种情况下，80岁以上的患者或使用新处方但促甲状腺素（以前的促甲状腺激素）剂量低于10 mIU/L的患者有接受甲状腺激素处方的风险。此外，该工具还可以识别使用品牌高价的甲状腺药物而不是较便宜的仿制药物的患者。另一个例子是使用苯二氮卓类药物超过4周。长期使用此类药物会增加老年患者跌倒和骨折的风险。该工具识别同时服用任何其他可能进一步增加风险的精神活性药物的患者，并标记其产品的品牌。简而言之，EVOLV-Rx是一份低价值药物和处方实践的实用清单。它还有助于识别高危患者。       

来自高收入国家的大量证据表明需要这种工具。尽管知道过度处方和低价值药物的危害，这些药物仍然是普遍使用的处方药。例如，尽管加拿大公益机构CWC(Choosing Wisely Canada)建议避免给65岁以上的患者开苯二氮卓类药物，但国家数据显示，10%的65岁或以上的加拿大人定期接受苯二氮卓类和其他镇静催眠药，这在全国范围内使用上有很大差异。在加拿大东部的新不伦瑞克省，接近25%的老年人经常接受此类药物治疗。同样，经济合作与发展组织（OECD）报告称，在多个欧洲国家，冰岛和爱尔兰苯二氮卓类药物的使用量是丹麦和意大利的5倍。毋庸置疑，我们还有改进的空间。

低价值的照护越来越被认为是卫生保健中一个重要和未得到解决的质量问题。大约10年前，ABIM基金会在美国发起了加拿大公益机构CWC运动。其目标是制定基于证据的建议，以解决过度使用测试、治疗和程序的问题，这些测试、治疗和程序增加额外价值，甚至可能对患者有害。自该运动发起以来，作为该倡议的一部分国家医疗、护理和其他卫生专业协会已经制定并发布了数百项建议。然而，将这些建议付诸实践比制定建议计划要困难很多。EVOLV-Rx可被各种利益相关者用于减少这些低价值药物的处方，重点是老年人。该工具可以补充其他最近开发的其他工具以确定针对各种临床条件的低价值检测、治疗方法和程序，包括癌症筛查、常规检测和药物。       EVOLV-Rx如何在实践中发挥作用？Radomski等人建议，它可以帮助第三方付款人和政策制定者，如医疗保险和私人保险公司，就处方药的保险范围做出决定。它对寻求提供高质量患者医疗照护的医师团体和临床实践也很有用。在计算机化医嘱输入和电子病历系统中嵌入工具，可以将低价值的处方减少约5%。根据临床医生自己的实践数据并与同行进行比较，对其进行审核并给予反馈，也会产生类似的影响。EVOLV- Rx可以作为这些实践改进工作的基础。

让患者和照护人员参与共同决策对于减少药物的过度使用非常重要，因为过度用药可能会使患者对药物产生心理依赖，并且影响其习惯性的健康行为和期望。重要的是，共同决策的重点是讨论药物的益处和危害，患者需要被告知减少过度使用并不意味着停止他们需要的照护或治疗。制药公司积极推广使用品牌药物，即使它们的净效益微乎其微。社会上有一种广泛认同的观点，即医疗保健“越多越好”，这种观点可以渗透到老年人和照护者的期望中。Radomski等人回顾了关于患者和照护者视角的研究，强调了让这些群体参与进来是至关重要的。患者往往不了解药物的真正成本，不仅是经济成本，还有可能出现的一连串并发症，以及缺乏这些药物的益处。应对老年患者及其照护者进行教育，使他们能够仔细考虑药物的价值，并与临床医生讨论其他选择。       

以医生主导的减少低价值药物和低价值照护的努力为改善照护、减少伤害和节省资源提供了机会，这些资源本可以更好地投资于其他地方。EVOLV-Rx是一个创新的、基于循证的、实用的工具，可以帮助我们实现这一重要目标。

【原文】 Considering Value in Prescribing and Deprescribing for Older Adults | Clinical Pharmacy and Pharmacology | JAMA Network Open | JAMA Network 【温馨提示】 本文仅供参考学习。

审校：王富兰 重庆医科大学附属第一医院妇产科 编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院

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