卵巢癌二线用药相关指南和数据

1.简介

今天咱们继续来讲卵巢癌的二线靶向药的NCCN指南推荐以及临床数据这一部分。药物还是这些，两个帕利最重要对吧，奥拉帕利和尼拉帕利，这两个是我们卵巢癌的首选药物，然后还有就是老朋友拉罗替尼以及内分泌治疗方案，这个上次已经讲过了，我就不再赘述了，当然奥拉帕利和尼拉帕利现在在国内已经上市了，但是价格都非常的贵，如果是一般家庭呢，我建议用孟加拉的仿制药

2.指南

我们看一下NCCN最新版的指南对于这个二线靶向的卵巢癌是怎么推荐的，我们来看一下Acceptable Recurrence Therapies for Epithelial Ovarian 这个就是卵巢上皮癌，就是大部分的卵巢癌都是这个，including LCOC 这个是Less Common Ovarian Cancer就是更少见的卵巢癌，这个是包括在里面的，还Fallopian Tube就是输卵管癌，Primary Peritoneal Cancer就是原发性腹膜癌，这几种就比较少见了，主要就是卵巢上皮癌，所以基本上是卵巢癌的话，就应该在这里面来找，因为它基本上全部都包括了，卵巢癌的各种情况都包括在这个描述里面了

首先我们看一下，它给出的这一章，给出的是铂敏感性的，就是对这个铂类的化疗，比如说卡铂顺铂奥沙利铂，这种铂类比较敏感的这种治疗，那就用这一页上来，然后下一页还给了一个就是什么铂不敏感型的，它主要的差别就在这块，中间的这化疗方案它推荐的有铂的和不含铂的，这个没关系啊，咱们不讲这块，化疗这块我就不讲了，我主要讲就是底下的靶向治疗这一块，这块都是一样的，所以我们就用这一页了，后面都是一样的

我们来看一下，第一列是Preferred Regimens，第二列就是Other Recommended Regimens就是其他推荐，推荐度比它要低了，然后就是Useful Certain Circumstances就是在一些情况下用它不太靠谱的

首先我们来看一下，放大，就是我们首先最高推荐的Preferred，这里面的贝伐珠单抗，尼拉帕利，奥拉帕利和卢卡帕利，这个卢卡帕利大家就不要考虑了，这个药是天价药，国内没有上市也没有仿制药。贝伐珠单抗大部分地方已经入了医保，这个大家可以用，然后如果没有入医保，印度也有原研药，这个要便宜很多，然后尼拉帕利，奥拉帕利是有孟加拉仿制药的，其中奥拉帕利这个药，它给出的这个注释是必须要有BRCA突变的，这个前面也给大家讲对吧，奥拉帕利这个药呢主要是针对BRCA突变，但是尼拉帕利没有，尼拉帕利它可以用在更宽泛的一个条件下，大家注意，如果有BRCA突变，我建议首选奥拉帕利，孟加拉仿制药就可以。然后如果没有这个突变，我建议选择尼拉帕利，用孟加拉仿制药。这两个就是我们今天要重点强调的，在最高推荐的Preferred Regimens里面最好的两个药物

第2个就是在我们其他推荐里面，大家注意看尼拉帕利和贝伐珠单抗联用，虽然说这个有孟加拉仿制药，这个可能入了医保，两个加起来也不便宜了，所以大家衡量一下自己的经济的承受能力，然后还有一个培唑帕尼，这个实际上是软组织肉瘤和肾癌的一个用药，放在这块所以它给了个2B的推荐度啊，推荐度不高，但是大家是可以用的，因为大部分地方这个东西已经入了医保。而且在印度这个原研药也不贵，然后还有一些就是芳香化酶抑制剂，比如说阿那曲唑，依西美坦，来曲唑，这个我已经给大家讲过了对吧

接下来讲在某些特定情况下可以用的治疗方案，就是恩曲替尼和拉罗替尼治疗这个NTRK我就不讲了，对吧，大家首选拉罗替尼，因为它有这个孟加拉仿制药。恩曲替尼是天价药。然后还有如果是低级别的浆性肿瘤，这种情况下，那么可以考虑氟维司群，这是给你的方案，然后帕博利珠单抗当然就是微卫星的高度稳定或者是dMMR，这个我也讲过了对吧，如果还没有听过的，

在我们的微信公众号搜索“免疫”这两个字，我已经讲得很清楚了，我就不再赘述了

所以在这一页上给大家推荐的就是卵巢癌一线肯定是化疗，二线如果化疗已经耐药了，怎么用靶向药？首选肯定是尼拉帕利和奥拉帕利，当然也可以用贝伐珠单抗，这个是一个注射用的药，就看有没有入当地医保了，如果没有入医保，这个也有印度原研药，也还是可以的，但是不像这两个口服药那么方便，

然后如果这个耐药了，我建议考虑尼拉帕利联合贝伐珠单抗，或者去尝试培唑帕尼，然后还可以联合这个芳香化酶抑制剂，然后如果有NTRK肯定是拉罗替尼，如果是这低级别的浆性癌，那肯定是氟维司群，大概就是这样子的

3.数据

首先我们来看一下，奥拉帕利这个临床试验，它跟安慰剂对比，如果受试人群全是都有BRCA突变的，那么它的效果特别好，大家注意看，这个中位无进展生存期基本上快达到它的3倍多了，对吧，快达到4倍了啊，基本上是这样的一个效果，非常好，然后如果在无突变里面，这个奥拉帕利它没有做完全无突变的，就是它大部分的人不突变，但是39%有突变，这个安慰剂组的33%有突变，这样做下来之后发现这个效果大打折扣，大家注意看了，所以为什么指南推荐说，要用奥拉帕利一定要有BRCA突变，这个就是这么来的，因为它这个数据就不好看了

好，我们来再来看一下这个尼拉帕利，这个尼拉帕利就比较大方了，100%突变的和0%突变的，就这里面的人就没有突变，没有这个突变，我们来看一下它的数据，在这个有突变里面，它的表现比这个奥拉帕利还要好一点，对吧？

这个安慰剂都是差不多的，然后但是它在无突变里面表现也不错，就是它无突变里面它的中位无进展生存期还是这个安慰剂的两倍还要多，但是奥拉帕利在这块显然就已经不到两倍了对吧，而且还是在有部分人是有突变的前提下，很明显这个就弱爆了，对吧，所以如果没有突变不要去用奥拉帕利，我建议直接去用尼拉帕利，这样说不定还能获得一个不错的效果啊

第3个我们来讲一讲尼拉帕利和贝伐珠单抗联用，这个方案是在其他推荐里面的，推荐度不是最高的，所以大家不要迷信说，一上来就这么去联用，不要这么去用，就是花费很高的，先用这个奥拉帕利，尼拉帕利，如果它们耐药了再去考虑这样去联用，我们来看一下它比单用尼拉帕利确实效果要好，但是指南没有给它最高的推荐，而且这个费用也不菲

4.总结

所以我还是那句话，我建议大家如果是卵巢癌，一线这个化疗药已经耐药，二线用靶向药的话，那么首先看看有没有这个突变，有就去用奥拉帕利，没有就去用尼拉帕利，这两个用了都不行了，就去联用这个或者去尝试培唑帕尼，或者再联合用其他芳香化酶抑制剂，这样的话就可以获得更长的生存期和更好的生活质量

参考文献

[1]. 赵汉臣, 药师手册(第3版)[M], 北京:人民军医出版社, 2007

[2].龙焜, 临床药物手册[M], 北京:金盾出版社, 1992

[3].倪青, 曹岸江, 常用临床药物手册[M], 北京:中国医药科技出版社, 1999

[4].NCCN卵巢癌指南2020年第一版

[5].奥拉帕利原研药原版英文说明书

[6].尼拉帕利原研药原版英文说明书

[7].Mirza,M. R., Åvall Lundqvist, E., Birrer, etal. Niraparibplus bevacizumab versus niraparib alone for platinum-sensitive recurrent ovarian cancer(NSGO-AVANOVA2/ENGOT-ov24): a randomised, phase 2, superiority trial. TheLancet. Oncology, 20(10), 1409-1419.