乳腺癌其它突变用药相关指南和数据

1.简介

今天咱们继续来讲乳腺癌的其他突变用药，今天讲一讲最新版的NCCN指南的推荐意见以及临床试验效果

我们来看一下，当然主角还是奥拉帕利，对吧？奥拉帕利这个药国内其实已经上市了对吧，但是很贵很贵，这个药在孟加拉有仿制药，大家可以承受，当然还有其他的，比如说特拉唑帕利这个是个天价药，没有仿制药也没有在国内上市，没什么好说的了，alpelisib这个药也是一样的天价药。氟维司群老朋友了，对吧？然后K药T药这两个，如果真要用的话，有国货之光来替代一下对吧，反正咱们这个已经入了医保，如果还没有听过我讲的这个免疫治疗的呢，

在我的微信公众号搜索“免疫”这两个字，就可以看到了。还有白蛋白紫杉醇是和它搭档的，我们后面会讲

好，我们现在就来看一下最新版的NCCN指南是怎么推荐乳腺癌其他靶向用药的，additional targeted therapies and associated biomarker testing for recurrent or stage IV（M1） disease就是说你已经讲过了内分泌治疗对吧，HER-2靶向治疗都讲过了，我们现在来讲其他的一些靶向治疗，它的这个  Biomarker testing就是这个检测的指标，以及说复发以及4级的远端转移的，我们是怎么用药的

2.指南

指南的推荐意见，我们来看一下，首先我们推荐出最高的category1的是这两种治疗方案，就是第1个BRCA突变的，我们推荐是奥拉帕利或特拉唑帕利，特拉唑帕利太贵了，天价药，我们就考虑奥拉帕利，因为它有孟加拉仿制药对吧，比较便宜，可以用得上，而且它的这个推荐度也是最高推荐，一级首选推荐，所以如果有BRCA突变，甭管是1还是2也好，我建议尽快用上奥拉帕利，这是非常好的一个治疗方案，跟前面的这个ER,PR,HER-2没有任何关系，大家不要考虑这个我们只看这个突变就可以了，这就是奥拉帕利

好，第2个如果是有PIK3CA突变的，可以考虑Alpelisib加上氟维司群，但是这个是个天价药，我就不做重点讲了，如果有这个突变又不差钱，就去用这个方案。它的推荐度还是很高的，但是它是作为一个二线Second-Line Therapy来推荐的，不是像我们前面那样的奥拉帕利作为一线推荐，所以如果有BRCA还是首选的是奥拉帕利，它是作为一线推荐的，推荐度最高

然后还有一些其他的2a级推荐的，我们来看一下，如果是三阴性乳腺癌，这里面规定了是三阴性乳腺癌，这个PD-L1的表达率高于1%，可以尝试T药加上白蛋白紫杉醇，当然这个就因人而异了，如果说有这个条件，那个PD-L1也检测了大于1%，那么可以考虑去用T药，但是这个T药也不便宜，刚刚在国内上市，所以我也不做重点讲解了

然后还有一个不管是ER,PR,HER-2是什么，只要NTRK融合，这个突变就可以用拉罗替尼，当然恩曲替尼我就不讲了，之前讲过了，就不讲了，我们就是拉罗替尼，为什么呢，因为拉罗替尼它是有孟加拉仿制药的，恩曲替尼没有，而且两个的临床效果之前我也给大家讲过了，对吧？也差不多，如果还有没有听过的，在我的微信公众号搜索“其他”这两个字，看看我讲肺癌的其他靶向药，那一节的临床试验数据我就给大家讲了，这个地方恩曲替尼比拉罗替尼并没有太大的优势，所以就去选便宜的拉罗替尼的仿制药就可以了，不要去追求这个恩曲替尼

然后另外如果是微卫星的高度不稳定，或者是dMMR，当然就可以用PD-1抗体，它推荐的是K药，我觉得大家换成国货之光也可以，甭管是信迪利单抗也好，其他单抗也好，大家都可以用上，因为都是PD-1抗体，这样的话成本节省很多，不一定非要去追求帕博利珠单抗。

好，所以我们给它用红色给它框起来，首先最高推荐的BRCA突变的，一定是奥拉帕利。然后如果有这个NTRK的，选拉罗替尼，去用孟加拉仿制药，然后如果微卫星高度不稳定的，那去选择这个PD-1抗体，可以用K药也可以选择我们的国货之光，几个已经入医保的PD-1抗体对吧？

但是我这里还要强调一句就是奥拉帕利用量的问题，大家注意，这个地方讲了一个Preferred Regimens. Olaparib tablet这个地方给了一个g，就是一个备注。大家看一下这个g的备注是什么？There is also a capsule formulation available.就是说我们现在讲的奥拉帕利，它是一个片剂，tablets是一个片剂，但是现在也有胶囊剂，这个胶囊剂实际上是早上市的剂型，后来才改成了片剂的，所以它告诉你有胶囊，然后However ,do not substitute the capsules for the tablets on a mg-per-mg basis due to differences in dosing and bioavailability。就是说不要去1对1的计算，比如说现在用的是奥拉帕利的片剂，每天的用量是600毫克，那么不能说用胶囊还用600毫克，不能这样去算，用胶囊应该用800毫克，这是这个说明书上给出的，不能说1对1的去算，Mg-per-mg不能的，这是我们指南上特意强调的这一点，所以希望大家注意我为什么要强调这一点，因为仿制药有些是胶囊，不是片剂，我们国内上市的原研药是片剂，所以这两个的剂量是完全不一样的，大家要注意，不要去用这个600毫克的胶囊，那是错的，用量是不足的，因为它的生物利用度和它的剂量都是不一样的，大家要注意，这个地方我要特意给大家红色给大家框出来，如果你用的是胶囊，请你用足每天800毫克，如果你用的片剂，你用每天600毫克，但是两个之间不存在1对1的毫克对毫克之间的兑换关系

3.数据

好，然后我们继续来讲，讲一讲它的临床试验效果，这个地方就很明显了，奥拉帕利对比化疗，这个受试人数200多人，这个97人少一点啊，我们来看一下它的中位无进展生存期的优势还是很大的，然后中位总生存期也是有一定优势，而且关键是应答率提高了两倍还多对吧？所以这个没什么好说的，如果有BRCA突变一定要尽快去用奥拉帕利，没什么好说的，大家不要去指望着化疗，它效果太差了，副作用又强对吧，这个地方也看出来了，我们直接把它标红就行了

4.总结

BRCA突变首选奥拉帕利，两种人，一种三阴性乳腺癌，一种虽然不是三阴性，但是其他的方案已经全都耐药了，无效了，去检测 BRCA，然后去尽快用上奥拉帕利，然后获得更好的生存期和更好的生存质量

参考文献

[1]. 赵汉臣, 药师手册(第3版)[M], 北京:人民军医出版社, 2007

[2].龙焜, 临床药物手册[M], 北京:金盾出版社, 1992

[3].倪青, 曹岸江, 常用临床药物手册[M], 北京:中国医药科技出版社, 1999

[4].NCCN乳腺癌指南2020年第六版

[5].氟维司群原研药原版英文说明书

[6].奥拉帕利原研药原版英文说明书

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