患者全病程管理系列专访（十六）|中国科学技术大学附属第一医院：人工与智能技术有机融合助力患者全病程管理的落地

一、理解认知：谈谈对以患者为中心的“互联网+全病程管理”的理解和认知？

以患者为中心的互联网+全病程管理，我个人理解，就是借助互联网平台，辅以人工智能、大数据、物联网等现代信息技术手段，建立起来的集预防、医疗、保健康复为一体的健康服务体系，是从行医理念到具体实践的一次重要更新和飞跃。全病程管理一定需要各方的共同努力才能实现，不可能只是医疗机构的事，但医疗机构一定是这一管理理念重要的推动者和践行者。所以我们必须主动作为，在探索中实践，形成可复制、可推广的经验，努力为人民群众提供更加优质高效的全生命周期医疗健康服务，让更多老百姓不生病、少生病、生病后得到及时有效救治，这正是为服务健康中国建设、提高全民健康素养做贡献。

全病程管理应覆盖预防、治疗、出院后持续跟踪管理全流程。过去，对医院来说，所谓的全病程管理是在患者生病确诊之后才开始的。现在的全病程管理，我认为就是遵循全生命周期照护理念，涵盖诊前预防（即防病阶段）、诊中治疗（即得病之后）、诊后康复管理（术后管理，包括防止疾病复发、转移或者慢病的追踪等）的这样一个全过程管理。

全病程管理的前提是建立统一的、可共享的患者信息数据库。全病程管理离不开患者数据的持续采集、存储、分析利用和互联共享。以肝病为例，绝大多数患者从肝炎开始发病，之后可能引发肝硬化，肝硬化人群中可能一部分人会转变成肝癌。过去我们的疾病管理是从肝癌这个阶段才开始：术前做哪些检查、术中如何处理、术后化疗或者靶向免疫治疗，治疗之后进行随访。但现在我们要开展全病程管理，就应该从这名患者得了肝炎就开始追踪，掌握肝炎的进展程度，肝炎病毒是不是活跃，病毒如何有效控制；如果发展成肝硬化，如何处理，肝硬化的并发症如何预防，以及在这期间，患者的生活情况甚至是社会关系情况又是如何，等等，我们的管理甚至应该延续到这位患者最终去世。所以，全病程的管理一定是一个长期的、贯穿整个过程的患者信息采集、存储和分析利用过程，涵盖患者入院前、诊疗中以及诊疗后。

不同级别医院全病程管理的功能定位应差异化。对我们这样体量的大型综合性医院来说，可以在健康管理、合理诊疗、深化优势病种、促进双向转诊、缩短平均住院日、降低医疗费用、延伸护理服务、个性化诊疗服务等方面下功夫。

全病程管理其实是一个很大的概念，需要多方协作推进。不同级别、处在不同发展阶段的医院，如何去理解、消化全病程管理理念并付诸行动，才是关键。

图/中国科学技术大学附属第一医院党委书记刘连新

二、建设实践：贵院围绕患者全病程管理有哪些具体的举措和配套建设？

中国科学技术大学附属第一医院是安徽省首批互联网医院，也是安徽省互联网医院质控中心，我们目前探索的患者全病程管理实践，主要通过以下途径：

（一）深化互联网医院建设。患者可以在中国科学技术大学附属第一医院互联网医院，针对症状主诉，找到相应的医生进行互联网问诊咨询，目前我们已经有48个学科、亚专科的700多位医生在线提供问诊咨询服务。通过人工智能，实现患者智能分诊导诊功能，协助患者在网上准确挂号；在患者和医生交流之前，我们有人工智能支持下的预先问诊功能，让医生提前了解患者病情。比如说，我得了肺炎咳嗽，哪天开始咳嗽，白痰黄痰，用没用过药，怎么用的，在哪治疗过，这些情况都已经问清楚，方便医生为下一步的诊断明确思路。通过互联网医院和智能化手段，大大提升了医患沟通效率。

（二）打造入院准备中心。我们医院在国内较早组建了规模较大的医联体，目前有省内外74家医联体成员单位。这些医联体成员单位可将病人转诊到我们医院治疗，我们也通过远程会诊转诊平台，将病人下转到医联体医院进行康复，实现双向转诊。我们组建了入院准备中心，搭建了一个相对科学、高效的住院患者收治信息平台，提高住院救治效率。我们的救治排序原则是，危重病先来、急诊先来、优势病种先来、CMI指数高的先来、复杂疾病先来。综合评估和平衡这件事，就靠我们的这个平台系统和入院准备中心来协同完成。医联体成员单位转诊来的病人，就可以通过这个平台优先安排住院。同时，平台可以根据各学科的专科特色和既往慢病患者收治病种情况，设置学科优势病种，系统会根据优势病种和优先级来提示安排患者收治入院的先后顺序，这既和国家的分级诊疗政策相一致，也进一步提升了医院的医疗管理效能和学科建设能力。此外，通过入院准备中心，医院会提前提醒患者准备好一切与住院手术相关的准备事宜，尽最大限度缩短患者术前无效等待日。

（三）人工智能等信息化支撑。患者随访是全病程管理的重要环节。我们开通了96512人工智能随访服务热线和智慧随访系统，借助人工智能随访机器人、对出院患者实行有计划的跟踪管理。比如通过自动的语音电话，随访系统可以在规定的随访时间定制话术直接给患者打电话了解情况，收集数据。在患者信息数据的利用方面，我们以出院后的糖尿病患者为例，随访系统会定期监测收集患者血糖、胰岛素用量数据，根据预先设置值，及时将具体的健康建议和就医提示发送到患者手机上，提高患者后续治疗和康复的依从性。

三、业务协同：贵院与医联体成员单位业务协同过程中，是否实现了患者的全流程管理？是如何实现的？

一是打通了患者的双向转诊通道。一方面，是上转，就是基层患者到我们医院的转诊救治。如果是我们医联体单位的患者上转，可以通过绿色通道优先住院。此外，所有医联体成员医院都可以接入我们的远程医疗会诊系统，有患者无法处理，就可以申请远程会诊。另一方面，是下转。在我院治疗后的患者转回到基层医院进行康复。患者回到当地医院后，我院的医护人员会通过互联网开展远程查房、延伸护理和康复指导。比如说患者在我们医院做了一个四级高难度的骨科手术，符合出院标准后回到当地医院继续康复治疗，我们的医生会与患者和当地医生保持密切联系，及时指导康复训练。

二是逐步完善的信息系统对接和数据共享。患者的影像检查、实验室检查结果，我们的医生都可以随时调阅。现在，通过我们和科大讯飞合作开发的“云医声”平台，医生能随时随地调阅院内患者数据。“云医声”即将升级为区域版，医联体成员单位的医生，也可以通过“云医声”互联网平台申请数据调阅，在工作人员审核通过后就会为其开放一定权限，看到相关患者的诊疗信息。这里要指出的是，其他未申请的患者信息，他们是看不到的，这是出于隐私保护和信息安全的考虑。目前，我们医院和医联体成员单位间的影像、检验数据已经实现了互联互通。但由于不同医院信息化建设所处的阶段不同，全方位的系统对接目前还在进一步推进中。

四、亮点特色：贵院互联网医院建设发展亮点及特色有哪些？

（一）线上线下全流程、同质化管理。互联网医院为部分常见病、慢性病复诊患者提供全流程闭环互联网诊疗服务，共用患者医疗健康档案，实现与线下医生诊疗、检验、检查、护理等医疗资源的统一调度。将线下患者线上引流，开展咨询服务、方便慢病患者在线就诊续方、药品快递上门等服务，患者少跑路，足不出户完成就医、取药服务。同时线上患者向线下引流，将门诊资源留给真正需要的急危重症和疑难杂症患者。

（二）人工和智能技术有机融合。医学影像辅助诊断系统。通过人工智能技术快速检出并精准定位病灶信息，减少漏诊。自动测量分析病灶，辅助医生判断良恶性。该系统目前主要应用在胸部CT筛查肺癌、乳腺钼靶筛查乳腺癌中，肺结节检出准确率超过94%。同时，智慧心电、病理、眼底等影像辅助诊断系统也都在研发过程中。

智医助理辅助诊断系统。支持语音用药查询、资料查询等方面功能，提供临床管理功能；提供智能辅助诊断，通过对患者病历、检查、检验信息进行分析，将诊断意见和治疗方案建议推送给医生。

AI合理用药使用预警系统。融合构建的知识库、抽取的指征信息、建立的深度学习模型进行推理，结合多角度信息进行综合决策，实现对药品使用合理性进行审核，准确率达95%以上。

（三）诊后随访延伸服务。建设全院随访平台，我们开通了96512智慧服务热线，引入人工智能随访机器人，提供专科专病的咨询随访服务。健康管理中心智慧随访系统可以实现精准向体检者推送信息，提示某项检查指标异常，持续追踪患者，给予患者相应的诊疗指导。

五、问题及破解路径：贵院互联网医院建设发展中面临的挑战和未来发展建议？

2021年，我们医院互联网医院线上问诊服务10万多人次，和线下门诊服务量相比还存在较大差距，究其原因，我们认为主要是投入和产出不成正比。互联网医院诊疗服务收费定价偏低、医保目前还不支持在线支付等，都是制约互联网医院发展的重要因素。国家提出公立医院要实现高质量发展，改革要充分调动医务人员的积极性。靠医院的行政指令去推动，短期可以，长期来看，还是要从政策层面为互联网医院的建设发展注入新动能，强化对医务人员的引导激励。

为促进互联网医院健康可持续发展，我们建议：

（一）允许互联网医院自主定价收费。在一定框架范围内，国家应鼓励开设互联网医院的医疗机构自主设置定价收费体系，同时加强对其合理性的日常监管。比如患者的网络随访，5块钱或者免费都可以，而对更有劳动技术含量、更耗费医生时间精力的新诊断病例，则要鼓励一定的收费。只有这样，医务人员才有动力去参与，医院也更有信心去做好互联网医院建设。

（二）推进线上线下一体化发展。互联网医院以实体医院作为依托。所以我们始终认为互联网医院的建设一定要是线上线下的一体化发展，是相互促进、互为因果的。

（三）优化用户体验。智能化与人的需求一定是关联的。互联网医院的建设中，比如对医生用户，不管是手机端还是电脑端，我们都提倡简洁易用，随时登录，方便医生利用碎片时间开展工作。对患者用户而言，操作界面一定要功能定位清晰，直达患者就医需求，更要兼顾不同人群的操作习惯，提升良好的用户体验。

六、未来计划：未来贵院互联网医院建设重点是？

（一）以患者为中心，建立一套科学化、流程化、信息化的“全病程管理体系”。从病人入院前的准备、在院的医疗照护到出院后的随访追踪，整合双向转诊及个人的健康管理，建立个人的全病程管理的数据库，用于医疗过程的质量监控，并可作为科研、医疗流程改进的依据。

（二）建立覆盖医联体的远程会诊转诊平台。通过5G+多融合远程诊断及会诊转诊平台建设，实现医联体内远程诊断、远程会诊（MDT）、远程协作、双向转诊、远程查房、远程教育培训等医学服务。组织多级的专科专家团队，有序开展远程医学服务，实现患者就医有序流动，优质医疗资源精准对接与共享。

（三）建立专病分级诊疗模式，推进专科专病网络体系建设，推进线上线下有效衔接。借助网络体系，推进全生命周期健康管理，推动“疾病治疗”向“健康管理”转变。

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