成立三周年：「六问」国家医保局

3年前，研究医改多年，中国社会科学院经济研究所党委书记、副所长朱恒鹏用“开了个好头”，定义国家医保局的成立。

3年后，凭借诸多铁腕政策，国家医保局成功为我国医疗服务模式转变蹚出一条新路。它的诞生，生产了新的话语、新的对象，也构建了新的实践、新的生态。

复盘国家医保局的3年历程，就如同剖析曲折前进的医改剖面。小处看，这是一个新国家机构的进化与管控脉络梳理；大处看，这是一个关于中国医改向何处去的时代之问。

一、三年95项政策，医保局管控的内在逻辑？

国家医保局，这个国务院直属机构，自诞生以来身上就背着一种特殊的气质：既有气吞山河般的强势铁腕、又有明察秋毫般的缜密细致。

前者保障了诸多重拳政策的出台与推行，为大刀阔斧的改革荡清障碍；后者则藏在各项政策的落地中，确保落子成局、步步为营。

国家医保局自诞生，就背负了国人打破医改僵局的期许。如何撬动医疗服务模式的转变？如何实现医疗需求无限性与医保基金有限性的平衡？是国家医保局当仁不让的使命，亦是其作为医改众多领域“掌舵者”的责任。于是，在此后的3年里，我们看到了一个缜密部署、铁腕出击的国家医保局。累计出台的95项政策，清晰勾勒了其管控的基本底色与内在逻辑。

路径上，主次分明，呈现“一个核心、三个支点”的框架逻辑。自国家医保局成立以来，期待它撬动医改的人不少，看中的是它作为超级支付方的天然杠杆以及掌管药品耗材采购政策的制定权力，买什么、怎么付、花多少，都说的算。在这个大逻辑前提下，医保基金管理作为国家医保局的“命门与核心”，始终是各项政策最终的出发点和落脚点。

“买什么”——国家医保局推进了医保目录动态调整机制及带量采购的落地。

“怎么付”——国家医保局推进了DRG/DIP试点工作，并建立了统一编码体系。

“花多少”——国家医保局制定了带量采购政策，并开展药品、耗材采购谈判。

由此形成的三足鼎立局面，不仅从降价、控费、结算等层面撬动了医疗服务模式的转变，也深刻改变了药品耗材的流通体系及行业格局。

策略上，先药后耗，带量采购、支付改革政策占比较大。在国家医保局推行药品集中采购时，就有业内调侃“药品的今天、耗材的明天”。事实上，由于药品的高标准化，很多管控策略都是“先药后耗”，药改走的稳、走的通了，再在耗材领域落地实施。

从时间维度及发布数量上看，2020年是国家医保局的政策大年，全年共发布政策47项，引发业界震惊的冠脉支架带量采购、DIP试点工作等重磅政策，均诞生于这一年。大规模政策落地背后，预示着经过2018、2019两年的探索和铺垫，国家医保局的买方力量日趋强大，某些坚硬的坐标系正在被打破重构，更深入的改革浪潮已蓄势待发。

二、药品和耗材带量采购，改变了什么？ 

2018年12月7日，药品带量采购消息不胫而走。两天后，医药板块市值蒸发超两千亿。

2020年11月5日，冠脉支架带量采购结果出炉。当天，医疗器械股价即大幅“跳水”。

作为一个剑指“降价”、直击靶点的政策，带量采购的确让药械企业闻风丧胆。

每次带量采购政策一出，就是A股医药、医械板块集体崩盘的时刻。经济学家还给国家医保局亲自上阵砍价，起了一个颇具学术范儿的名字——支付端撬动，并清晰揭示了带量采购能撬动价格的根本原因。

当然，降价格，只是国家医保局的第一步，带量采购对医药、医械行业的重塑，亦是关键。 带量采购的底层逻辑，是用足够大的市场规模，换一个相对低廉的价格，这将直接导致未中标企业的市场空间极度压缩，而中标的龙头企业市场规模将会进一步扩大，市场加速向龙头企业集中——这是带量采购对药械行业的第一个重塑，提升行业集中度。

第二个重塑则体现在国产替代。药品4+7带量采购的逻辑是国产仿制药对标原创进口药，高值耗材带量采购的策略则是进口对标国产，国家医保局首选“冠脉支架”的原因之一便是该领域国产产品成熟度高。据公开数据显示，当前我国冠脉药物洗脱支架国产化比率已超75%。在这一逻辑下，集中带量采购将会进一步加速国产产品对进口产品的替代，提升国产产品的整体市场份额。

第三个重塑是产业升级。对于中标企业来说，将由支付方——医保局来保障量的落实，因而渠道及终端推广费用将大幅降低，完全将中标企业从无序的流通环节中解放出来，从而助推创新研发、避免同质竞争，促进产业创新升级

三、累计追回338亿医保基金，如何做到的？

国家医保局成立的另一个背景，源自于医保基金的紧张。

2014年，华中科技大学和人民出版社发布了一份报告，预测2024年医保基金将面临结余亏空7353亿元的严重赤字。 这个数字并不是耸人听闻。根据2018年医保支出与收入数据显示，2018年医保支出涨幅首次超过收入增幅，医保基金面临严重的收不抵支风险。“医保还有钱吗？”也成了街头巷尾人们津津乐道的话题。

问题紧迫，作为象征着老百姓看病钱袋子的国家医保局，迅速响应。正式挂牌后，国家医保局即联合公安部、国家卫健委、国家药监局等单位，在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动，并连续三年开展了飞行检查专项行动。

2018年11月14日，《焦点访谈》曝光了沈阳两家定点医疗机构骗保事件，使得欺诈骗保行为第一次广泛被大众所熟知，也宣告了国家医保局重拳出击的序幕拉开。

2019年飞行检查全面升级，基本做到了检查省域全覆盖。2020年受新冠疫情影响，第二轮才严格按随机方式抽取的方式，重点检查医疗机构。

专项行动之外，国家医保局还在着手法制化建设。2021年2月19日，国务院颁布了我国医保基金监管领域首部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），正式将医疗保障基金使用监管纳入法制化轨道。目前，《条例》已于5月1日施行。

具体细则上，《条例》不仅明确了基金使用各相关主体的责任、还加大了惩罚力度，比如对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等基金使用主体的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。 当然，这些并不是全部：法制化建设上，《医疗保障法》立法工作正高效推进；专项行动上，行政执法事项清单正有效落地执行……国家医保局监管医保基金的“黑土地”上，早已结出硕果——累计追回医保基金338亿。

四、从方言到普通话，统一编码的用意？

事实上，诸多医用耗材管理的难点，都由于编码体系的不规范。

过去，医用耗材监管审批、定价、采购、报销等环节由不同部门分管，相应的，编码也存在多套体系并行、各自为政的特点，基本无法形成全链管控。

“万码奔腾”之下，统一编码成了所有问题的出口。2019年6月，全国统一的药品、耗材、疾病诊断与医疗服务项目等4项编码标准终于揭开面纱。这场被喻为从多种“方言”到“普通话”的革命，亦是让诸多业内人士竖大拇指的存在。

随后，国家医保局加快步伐，分两批将近3.5万种医保医用耗材编码信息纳入数据库，并于2020年11月30日，发布《贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》，重点强调要按期完成医保编码贯标工作。

主流的声音认为，无论是统一编码规则，还是国家医保局大力推进的医保编码贯标工作，都具有里程碑式的意义。

宏观层面，彻底终结了医保信息孤岛的局面，全国医保信息互通互联、数据互认，数据分析测算将照进现实，为医保筹资、支付制度、药品耗材招标采购、基金监管等决策提供真实有效的数据支撑。为后续全国范围的高值耗材带量采购及DRG支付改革打下基础。

微观层面，终结了医用耗材管理“糊涂账”的时代。过去，由于差异化竞争的需要，市场上同一临床用途的医用耗材根据材料、设计、厂家不同，存在成百上千种规格、分类，给招标工作带来很大难度，且不利于压价。统一编码后，一个品种的耗材招标价格，各地会逐步趋于统一，医用耗材领域长期形成的灰色产业链或将开始瓦解，价格虚高有望成为历史。

施子海副局长曾在调研中表示，2021年是全国统一的医疗保障信息平台在各地落地应用的关键之年。按国家医保局以往的效率来看，医用耗材全国一盘棋的时代已按下“加速键”。

五、试点DRG/DIP，公立医院有何影响？

同样在2021年步入关键时期的，还有备受关注、影响深远的医保支付改革。

3月，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组(DRG)付费、区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费两个试点年度重点工作。会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。

无论是算法独具中国特色的DIP，还是漂洋过海的舶来品DRG，其目标都是通过支付方式的变革撬动公立医院的现有运营模式。正如上海市决策咨询委员会委员许速所说，“医保支付方式改革并不是简单克扣公立医院‘军饷’，其核心在于建立医保资金和医院发展、医保资金和社会需求的平衡机制。”

因此，在医保支付改革的大框架下，公立医院高质量发展需要聚焦到资源配置质量和效率，要关注成本，尤其要在药品耗材成本管控领域“精耕细作”。

一方面，要持续推进药品耗材精益管理，探索临床服务化、专科化管理脉络，以试剂为例，过去以领代销、直送科室等粗放、缺乏使用环节监管的管理模式，早已不适用现阶段试剂的管理需求，且大多试剂需要多次使用才能完全消耗，使用中的试剂如何精细管理、什么节点去收费？这就需要制定更贴合试剂特点的管理机制，才能让管理真正落到实处。

另一方面，要提升公立医院“数智化”管理水平。探索数据驱动的供应链管理模式，横向搭建医用耗材事前做好计划、事中紧抓监控、事后科学评估的管理机制，及时发现医用耗材管理的不足，实现问题的精准自查、风险的精准管控；纵向搭建同手术同耗材的多维术式分析体系，为后续评估耗材品牌替代性、提示成本管控重点、改善学科经营结构提供数据支撑。

六、野望：未来医疗的增量与想象？ 

如何让无限的医疗需求与有限的医保基金形成平衡状态，是国家医保局3年来一直在试图、并努力解决的问题。 比如被人诟病多年的“看病贵”，催生了抗癌药进医保及药品耗材的带量采购；再比如医保基金亏空风险的加剧，催生了打击骗保等专项行动的迅猛开展。每一个落地政策的背后，是对问题现状的重拳抨击，更是对未来医疗增量与想象的孕育萌发。

1、价值医疗破土而发，成为主导。从某种程度上说，经过10年深耕，我国医改已步入以价值医疗为导向的时代——追求有限卫生资源发挥最大的效应，追求性价比最高的医疗模式。

未来，随着国家医保局对“如何在一定成本下获得最佳健康结果和患者体验，实现医疗服务提供方与需求方利益的平衡，如何基于价值医疗进行医保战略性购买”等问题的探索深入，百姓诊治价值感和获得感的提升，指日可待。

2、公立医院“数智升级”，智慧管理系统必不可少。随着信息技术的迭代及自身发展的需求，公立医院注定会踩着“信息化”的肩膀，逐步踏进“数智化”的时代。智慧管理系统作为数智化的载体，是公立医院实现全流程、全环节智慧管理的最佳方式之一，也是构建智慧医院的核心之举。

站在变化的视角下，智慧管理系统将在两个层面提升医院的管理能力。业务层面，可以协助管理人员及时掌握医院运行细节信息，进行人财物的信息衔接与精细化管理；数据层面，搭建专科术式资源配置服务体系，通过对同种手术、不同品牌的同类耗材进行全维度分析，为后续评估品牌可替代性、主诊组耗材使用标杆值、预测品牌使用经济性变化提供支持。

3、价值医疗下的耗材管理走向专科时代。在诸多政策管控下，耗材成本一直是医院管理的难点。一个常见的管理误区是，耗材成本管控，就是控制哪类耗材不能用、或者机械的控制用量。但实际上耗材成本管控更多的是精细化、专科化及学科化，不仅要回归产品、更要回归患者需求、回归合理使用。 因此，随着医院管理精益化水平的提升，医用耗材势必走向专科专病的管理模式，即对不同疾病、科室的耗材进行差异化定制管理，并基于系统数据输出科学全面的数据报告，深度钻取数据价值，给出基于医院运营视角的耗材管理优化改善建议。为医院科学管理、遴选耗材、降低成本提供优化方向。 3年前，国家医保局横空出世，面对的是亟待打破的医改僵局，作为超级支付方，身上的压力不小、担子不轻。 3年后，国家医保局逐步深入，为我国医疗带来新的话语与生态。但新政之下，亦有诸多衍生及固有问题待解。我们不能预知未来医改的全貌，但有一点可以确定：在医改的道路上，我们还有很长的路要走。 

参考资料：

[1]专访国家医保局司长：两年追回338亿医保基金，是如何做到的？,八点健闻

[2]破而后立！记国家医保局成立2周年,浩悦资本创新医疗器械行业组

[3]大咖论道，医保DIP要点、难点全说透了！,DRG变量

[4]刘海一：提升医院效益是建设智慧管理系统的最终目的 | PHITA2021, HIT专家网news