易览天下 | 我国医保基金监管体系解析,这3点很关键!

2021
04/12

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我国医保基金监管体系解析,这3点很关键!

来源:中国医疗保险

作者:蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长,原一级调研员

安全的医保基金是医保制度得以平稳运行和可持续发展的财务基础,也是维护广大人民群众医保权益的经济保障。医保基金运行管理的质量和效率,不仅关系着广大人民群众的切身利益,也关系着众多药品生产企业、医用耗材生产企业、医用设备生产企业、医药服务机构的生存发展,事关经济社会发展稳定大局以及党和政府在人民群众心目中的形象和威望,因此加强医保基金监管是保证医保制度平稳运行的题中应有之义。

随着《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20 号)和《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)等一系列政策文件的出台以及医保基金监管工作的全面部署和稳步推进,医保基金监管的制度体系愈发健全、各相关主体的责任更加明确、保障体系不断完善,基金监管工作越来越呈现常态化、规范化态势,全领域、全流程、全方位、立体式基金安全防控机制初步建立,为保障基金安全、促进有效使用、维护公民权益提供了坚实的制度保证。

一、医保基金监管制度体系愈发健全

医保基金监管工作关联众多部门,涉及诸多行业,贯穿医保基金收、管、支运行管理全流程,链接医药服务各环节,因此,为保证医保基金监管工作卓有成效开展,就必须建立健全医保基金监管制度体系,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20 号)要求,着力打造“党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”。

(一)不断完善医保基金监管党建工作制度

中国共产党代表最广大人民的根本利益,因此从本质上来说,党的领导就是帮助人民群众认识自己的利益,并且团结起来为自己的利益而奋斗。党的领导不是靠行政权力来实现的,而是靠代表人民群众的利益,保持党同群众的密切联系,制定和执行正确的路线、方针、政策,并通过向人民群众作宣传教育工作,使人民群众自觉接受和执行自己的路线、方针、政策,靠人民群众的信任和拥护来实现的。党章规定,党的领导主要是政治领导、思想领导和组织领导。政治领导,在具体工作中,主要是指坚持党总揽全局、协调各方,发挥领导核心作用。思想领导,就是坚持以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、习近平新时代中国特色社会主义思想作为党和国家各项事业的指导思想,教育和武装广大党员和人民群众,向人民群众宣传党的路线、方针、政策,把党的主张变成人民群众的自觉行动。组织领导,就是通过党的各级组织、党的干部和广大党员,组织和带领人民群众为实现党的任务和主张而奋斗。

完善医保基金监管党建工作,就是加强党对医保基金监管工作的领导。完善医保基金监管党建工作制度,就是按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20 号)规定,“以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,按照党中央、国务院决策部署,加快推进医保基金监管制度体系改革”,“坚持和加强党的全面领导,不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设,充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制,加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线”。

(二)建立健全医保基金监督检查制度

主要包括如下内容:

首先,明确检查形式。即:“推行‘双随机、一公开’监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度”。为保证“双随机、一公开”真正落到实处,国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定,“建立医保基金监管执法人员名录库,制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库,人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等,健全动态维护机制”。

其次,明确检查方法。即:“明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正”。为此,国家医保局在《关于做好2020年医保基金监管工作的通知》中明确规定,“建立健全行政执法公示制度,及时通过各级医保部门网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度,推进基金监管执法装备标准化建设,飞行检查、现场检查等基金监管行政执法要通过文字、音像等形式全程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度,作出重大执法决定前,要严格进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定。建立和完善决策程序、监管规则,有效约束规范行政自由裁量权”。

第三,积极借助外力。即:“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,提升监管的专业性、精准性、效益性”。

(三)全面建立医疗保障智能监控制度

由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂,唯有借助现代信息技术、实现智能监控才能在医保繁杂的数据海洋中有所捕获,实现医保基金监管的高质量和高效率。为此,国家在建立健全医保智能监控制度方面不断发力。

首先,高度重视智能监控系统建设。国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)中明确提出“建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用”,在《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)中要求“实施大数据实时动态智能监控”。同时,国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)中对各省级医保部门建设智能监控的实施路径给出了原则性的指导意见,即:“全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况,加强督促指导,依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求,构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。

其次,积极推进医保监管由人工向智能转变。通过“加强部门间信息交换和共享”,利用医保知识库、规则库及人工智能,实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控,从而“推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。

第三,着力促进智能监控提质增效。通过“不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用”(参见国办发〔2020〕20号文),“积极推广互联网+视频监控,稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头,实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控,更好收集和锁定违法违规证据,提升监管效能”(参见医保发〔2019〕14号文),从而进一步“加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管”(参见国办发〔2020〕20号文)。

(四)建立完善欺诈骗保行为举报奖励制度

首先,畅通投诉举报渠道。国务院在《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定,“医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密”,并在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中要求,“规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制,加强隐私保护,切实保障举报人信息安全”。并在医保发〔2019〕14号文中要求“制定具体办法,规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制,明确受理和查处标准,及时向举报人反馈线索受理及查处情况,不断提高举报人对举报处理的满意度”。

其次,建立打击欺诈骗保宣传工作常态化机制。国家医保局在《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》中规定,“将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月,推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化”,明确要求“各地要采取多种措施,集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报,发放宣传折页,播放统一制作的动漫宣传片等,运用群众喜闻乐见的宣传形式,加强舆论引导和正面宣传”(医保发〔2019〕14号)。

第三,完善举报奖励标准。国务院在国办发〔2020〕20号文中明确要求,“统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励……完善举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进群众和社会各方积极参与监督”。国家医保局、财政部在《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号)中给出的规定是,“统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元……欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金”。

(五)建立健全医保信用管理制度

信用管理是市场经济条件下监督管理的基础,党中央国务院明确要求建立健全医疗保障信用管理制度,推行守信联合激励和失信联合惩戒机制。

首先,建立健全医保信用记录评价制度。国办发〔2020〕20号文件明确规定,“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联”。

其次,不断完善医保信用管理工作。国务院在国办发〔2020〕20号文件明确要求,“加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒”,用黄华波的话来说,就是“完善医保领域‘黑名单’制度,将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入‘黑名单’,定期向社会公开发布;逐步建立个人惩戒制度,将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系,发挥联合惩戒威慑力,实现‘一处违规,处处受限’”。

第三,积极推进行业自律。广泛开展医保法律法规政策培训,不断提升公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业从业人员遵纪守法履约的自觉性和主动性,按照国办发〔2020〕20号文件规定,“鼓励行业协会开展行业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进行业规范和自我约束”。

(六)建立完善综合监管和社会监督制度

医保监管的困难程度和复杂程度彰显了实行部门配合、综合监管、全社会监督的必要性和重要性,只有实行全方位、全领域、全流程、多层次、立体化、多形式的综合监管和社会监督,才能不断提高医保监管效能,维护医保基金安全,推动医保事业健康可持续发展。

首先,强化部门协调。国办发〔2020〕20号文要求,“建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理”,国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)中也进行了相应的工作部署,强调“加强协调沟通,积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持,建立健全综合监管协调机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作”。

其次,建立联动机制。根据国办发〔2020〕20号文件要求,“推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理”,并“建立‘一案多查’、‘一案多处’制度。对疑似违规违法案件,要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处;对查实的违规违法线索,要及时通报辖区内相关部门,按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关”,从而通过“建立部门联动机制,开展联合检查,形成监管合力”。

第三,完善社会监督。具体来说,就是“建立信息披露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作,通过新闻发布会、媒体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件”。

二、医保基金监管各相关主体的责任更加明确

医保基金监管各相关主体主要包括行政执法相关主体和基金使用相关主体两个方面。随着医保基金监管制度体系的不断健全,各相关主体的责任进一步明确。

(一)医保基金监管各行政执法相关主体的责任更加明确

首先,部门职责更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:“国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作”,并明确要求,“医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,建立沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为”,医疗保障行政部门应当“加强与有关部门的信息交换和共享,创新监督管理方式,推广使用信息技术,建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实施大数据实时动态智能监控”,“根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查”,并“可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查”。各部门在联合检查中所履行的职责,国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)中作出了具体规定,“医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作”。

其次,检查手段更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:“医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:1.进入现场检查;2.询问有关人员;3.要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;4.采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;5.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;6.聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;7.法律、法规规定的其他措施”,同时明确,“医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作”。

第三,纪律要求更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:“开展医疗保障基金使用监督检查,监督检查人员不得少于2人,并且应当出示执法证件”,医疗保障等行政部门及其工作人员“不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密”,“在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分”,“收受贿赂或者取得其他非法收入的,没收违法所得,对有关责任人员依法给予处分”,“泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”,“违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”。

(二)医保基金使用相关主体的责任更加明确

首先,医保经办机构及其工作人员的责任更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:医保经办机构“应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督”;“应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制,合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限,并根据保障公众健康需求和管理服务的需要,与定点医药机构协商签订服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为及其责任”;“应当按照服务协议的约定,及时结算和拨付医疗保障基金”;对有下列情形之一的,“由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况”;对通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,“由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”。

其次,定点医药机构及其工作人员的责任更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:定点医药机构应当“按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益”、“建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作,建立健全考核评价体系”、“组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为”,并“执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”、确保“确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”、“不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利”,“按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督”。针对定点医药机构不同的违法行为分别设置了不同的法律责任,用国家医保局在《医疗保障基金使用监督管理条例》国务院政策例行吹风会上所归纳的话来说,就是:区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并针对定点医药机构协议管理的特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。同时,为了压实定点医药机构负责人的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。

第三,参保人员个人责任更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:参保人员应当“持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验”、并“按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受”、“不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”。参保人员个人有下列情形之一的,“由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;2.重复享受医疗保障待遇;3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。

第四,医保基金使用主体的权利保障规定更加明确。《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)规定:“定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”,“参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料”,“医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前,应当听取当事人的陈述、申辩;作出行政处罚或者行政处理决定,应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利”,等等。

三、医保基金监管保障体系不断完善

建立健全医保基金监管制度体系和明确各相关主体的法律责任是医保基金监管工作开展的基础和前提,这一点无可置疑,也是客观的现实需要。但从宏观和长远的角度上来说,更需要着眼于培育良好的医保基金监管生态系统,从而为医保基金监管工作的顺利开展和医保基金监管事业的可持续发展提供技术支撑和机制保障。为此,国家进行了一系列工作部署,我国的医保基金监管保障体系不断完善。

(一)不断加强医疗保障法制建设和规范化建设

主要体现在如下几个方面:

首先,强化医疗保障法制建设。国务院在国办发〔2020〕20号文件中对此进行了一系列工作部署,《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施后,相关部门将会制定一系列配套办法。而作为医疗保障领域的纲领性法律文件——《医疗保障法》也已被全国人大列入2021年立法计划。可以预料,随着《医疗保障法》的颁布实施,不仅将有力地促进医疗保障事业的蓬勃发展,也将为医保基金监管工作高质量发展引领方向、保驾护航。

其次,完善定点机构协议管理。国务院在国办发〔2020〕20号文件中要求,“完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”。为贯彻落实国办发〔2020〕20号文件精神,国家医保局制定颁发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局第2号令)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局第3号令)(以下统称:“两个办法”),“两个办法”对定点医疗机构和定点零售药店(以下简称:定点医药机构)的准入资格、申报流程、协议签订、运行管理、动态管理、监督管理等方面均作出了明确规定。同时,《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十五条规定“定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的,可对该人员或科室中止或终止医保结算”,意味着将医保基金监管对象由医疗机构延伸至医务人员;而第三十六条所规定的“经办机构或其委托符合规定的第三方机构,对定点医疗机构开展绩效考核……考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩”,则标志着医保基金监管重点已从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

第三,加强医疗服务规范管理。具体来说,就是按照国办发〔2020〕20号文件要求,“出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用”。

(二)不断加强医保基金监督检查能力保障

医保基金监管能力是开展高质量医保基金监管工作的重要保证,加强医保基金监督检查能力保障,重点是做出如下几方面工作。

首先,“加强人员力量,强化技术手段”。一方面是要按照医保发〔2019〕14文要求,“充实行政监管队伍,保障必要的行政执法力量和执法手段”;另一方面是采用多种形式、拓宽多种渠道、创新培训内容,全面开展医保基金监管业务培训工作,在加强理论知识和业务知识学习的基础上,“重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,以案说法,以案教学,快速提高监管队伍业务能力”。同时,加快推进智能监控系统建设步伐,强化技术手段应用,健全智能监控知识库,细化监管指标,完善监管规则,加强数据挖掘技术应用,不断提升智能监控质量和效率,稳步提高医保基金监管水平和监管能力。

其次,理顺行政监管与经办管理关系。国务院在国办发〔2020〕20号文件中提出“理顺医保行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界,加强工作衔接”。为此,国家医保局在“两个办法”中明确划分了医保行政部门和经办机构的职责边界。医保行政部门主要负责定点管理政策制定以及在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构和定点医药机构进行监督,依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医药服务行为、购买涉及医保基金使用的第三方服务等进行监督,并对经办机构的内控制度建设、医保费用审核和拨付等进行指导和监督。医保经办机构则主要负责受理医药机构提交的定点申请,组织评估,协议签订,协议履行,协议变更和解除,组织定点医药机构开展宣传培训,为参保单位和参保群众提供政策咨询、业务查询服务,通过智能审核、实时监控、现场检查等方式对定点医药机构进行定期和不定期的稽查审核,按协议约定及时足额向定点医药机构拨付医保费用等。上述规定,为医保行政部门和医保经办机构的工作衔接、相互配合提供了政策依据和行为遵循。

第三,“通过政府购买服务加强基金监管力量”。国务院在国办发〔2020〕20号文件中提出,“加强各级财政资金保障,通过政府购买服务加强基金监管力量”,并在《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)进一步明确,“医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作”,并可以“聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查”,通过借助外力,医保基金监管力量得到不断加强,监管能力和监管水平不断提升。

(三)统筹推进相关医疗保障制度改革

加强医保基金监管的根本目的是为了确保医保基金安全,防止基金用在不该用的地方,确保基金用在该用的地方,有效遏制医保基金的流失和浪费,确保所购买的医疗服务物有所值、性价比高,从而发挥医保基金战略性购买作用。从这个意义上说,不断强化医保基金监管,统筹推进相关医疗保障制度改革,实现医疗保障制度效能最大化,既是目的,也是手段。

首先,深化医保支付方式改革。医保支付方式是医保部门对定点机构实行有效的协议管理和发挥医保基金战略性购买作用的重要抓手。而坚持在基金总额预算管理的基础上,实施以按病种(病组)付费为主、多种付费方式相结合的多元复合式支付方式则是其中的重要方法和举措。国务院在国办发〔2020〕20号文件中提出,“深化医保支付方式改革,加强基金预算管理和风险预警”,这就要求各级医保部门在总结实践经验基础上,根据现实情况发展变化和现代化治理需要,积极推进医保支付方式改革,当前的工作重点是加快推进以按疾病诊断相关分组付费(CHS-DRG)和按病种分值付费(DIP)为主要内容的医保支付方式改革的落地实施,加快实现在试点城市实际付费,进一步“加强医保对医疗和医药的激励约束作用”。

其次,建立医保待遇清单管理制度。年初,国家医保局、财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号),标志着我国医疗保障待遇清单管理制度的初步建立。医疗保障待遇清单制度的出台,其意义不仅仅在于确定了基本保障内涵,厘清了待遇支付边界,明确了政策调整权限,规范了决策制定流程,从而推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化;更深远的意义在于引导形成合理稳定的社会预期,防范医疗保障福利主义,为全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系奠定发展基础和基本遵循。

第三,不断优化医保基金监管工作基础。国务院在国办发〔2020〕20号文件中明确规定,“地方各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进”,要求“各省级人民政府要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当,积极主动发现问题,依法依规严肃查处问题,对欺诈骗保行为零容忍,公开曝光典型案件。切实落实监管职责,做好工作衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位”,从而进一步强化了统筹地区的监管职责,优化了基金监管工作基础。

(四)协同推进医药服务体系改革

深化医疗保障制度改革的根本目的是为了解除全体人民的疾病医疗后顾之忧,维护人民群众健康权益、化解因病致贫风险、有效解决人民群众“看病难、看病贵”问题,这是我们深化医疗保障制度改革(包括推进医保基金监管制度体系改革)的出发点和落脚点。医保基金监管工作如果光靠医保部门一家单打独斗,光靠代表医疗服务需求方的医保部门内部改革、单兵突进,根本不可能真正取得实效,甚至可能会陷入进退维谷、左右两难的窘境。医保基金监管工作的有效推进和作用发挥离不开相关部门的相互配合、协同推进、联动改革,而“深化医药服务供给侧改革”、“推进医药服务体系改革”则是其中十分重要、特别关键的一环,这也是国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)中的明确要求。

首先,加快推进公立医院综合改革。国务院在国办发〔2020〕20号文中要求,“加快推进公立医院综合改革,建立健全现代医院管理制度”,无疑是“深化医药服务供给侧改革”的重要举措,也是推进公立医院综合改革的再次重申。2015年,国务院在《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)明确提出:“2015年,在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点,全面推开县级公立医院综合改革。2017年,现代医院管理制度基本建立,县域医疗卫生服务体系进一步完善,县级公立医院看大病、解难症水平明显提升,基本实现大病不出县,努力让群众就地就医”,明确规定“落实支持和引导社会资本办医政策”、“落实县级公立医院独立法人地位和经营管理自主权”、“建立符合行业特点的人事薪酬制度……落实医院用人自主权”,等等。同年,国务院在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)中进一步提出,“加快推进城市公立医院改革”,“将管理体制、运行机制、服务价格调整、医保支付、人事管理、收入分配等改革作为重点任务”,其中特别提到“各级行政主管部门要创新管理方式,从直接管理公立医院转为行业管理,强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责”,“完善公立医院法人治理结构和治理机制,落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权”,“创新公立医院机构编制管理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制……实行聘用制度和岗位管理制度,人员由身份管理向岗位管理转变,定编定岗不固定人员,形成能进能出、能上能下的灵活用人机制”。上述规定,为公立医院综合改革指明了方向,现阶段的主要任务是认真贯彻落实党中央国务院的决策部署,按照既有的工作安排,不断深化并加快推进公立医院综合改革。

其次,不断完善以市场为主导的药品价格形成机制。国务院在国办发〔2020〕20号文中要求,“不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,完善医保支付与招标采购价格联动机制”,具体举措就是深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革,坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向,按照国务院在《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2号)中的工作部署,“推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展,健全政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制,加快形成全国统一开放的药品集中采购市场……引导企业以成本和质量为基础开展公平竞争,完善市场发现价格的机制”,同时,通过“明确采购量,以量换价、确保使用”,“做好中选价格与医保支付标准协同。对医保目录内的集中带量采购药品,以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药,实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药,医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品”。

第三,深入开展高值医用耗材价格虚高专项治理。这是国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)中的再次重申。2019年,国务院在《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019〕37号)中专门对治理高值医用耗材价格虚高问题作出了部署,明确“通过优化制度、完善政策、创新方式,理顺高值医用耗材价格体系,完善高值医用耗材全流程监督管理,净化高值医用耗材市场环境和医疗服务执业环境……推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局”的工作思路,具体举措包括:一是完善价格形成机制,降低高值医用耗材虚高价格;二是规范医疗服务行为,严控高值医用耗材不合理使用;三是健全监督管理机制,严肃查处违法违规行为;四是完善配套政策,促进行业健康发展;五是坚持三医联动,强化组织实施。

我们坚信,有了党中央国务院的英明领导,有了全国人民的大力支持,有了完善的制度保障,再加上有一支对党忠诚、干净担当的医保干部队伍,医保基金监管工作就一定能够在奋发作为中开创新的局面,医保治理能力将会得到全面提升,从而有效维护医保领域的公平正义,不断提高人民群众的获得感、安全感和幸福感,促进我国医疗保障制度健康持续发展。


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关键词:
医保,基金,监管,医疗,定点,管理

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