医保变革的趋势及其对市场的影响

2021
03/05

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Latitude Health
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随着医保改革的持续推进,市场对医保将推动医疗服务模式和医疗产业结构的调整不再有疑惑,但对整个产业发展趋势仍处于一定的争议中。从总体上来看,部分产业人士的认知更多是出于对过往细分市场历史的梳理,缺乏市场整体性的观念,这影响了产业战略决策的有效性。


自从2018年国家医保局成立以来,医保全方位的改革不是对之前模式的修补,更不是行政化的运动式改革,而是制度化的推动,对市场的改变是极为深远的。所谓制度化的核心是改变一抓就死,一放就乱的治标模式,而是通过建立精细化的管理模式来从根本上推动医保整体治理模式的提升。


随着2020年3月发布了医保制度改革的最高级别纲领性文件——《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之后,医保改革的制度化推动有了较为明确的方向。从路径来看,改革采用了先易后难的模式,先从药品耗材入手,同步改革医保自身运营结构,最后通过支付模式变革推动医疗服务市场全面改革。采取这一模式的主要原因是医疗涉及民生且现状盘根错节,难以在起步阶段就从根本上进行直接的全盘改革,必须从外围打开缺口之后进行逐步推动。


首先是改革药耗价格,由于产品早已市场化,改革路径较为直接。面向成熟仿制药的集采和面向高价药的价格谈判成为主要的政策工具,耗材价改起步较晚,但主要也是使用集采和价格谈判两种模式。通过中央和省两级的集采,药耗价格出现了较大幅度的下降,但价格下降只是制度化的第一步,通过集采和国谈,政策的核心目标是通过这些工具来确定医保支付价。随着药耗的医保支付价过渡期即将结束,未来同一通用名下药品的医保支付价都将齐平,这将成为对市场上所有未入围产品的真正考验,也是市场真正洗牌的开始。


从国际经验来看,医保支付价一旦正式落地,受到每年进行的价格谈判和集采的推动,药价将出现阶梯式的下降。值得注意的是,医保是否会通过其他政策工具来采集和确定医保支付价,并最终推动医疗服务端的积极性将成为下一步值得关注的重点。


另外,确定医保支付价的另一个重要价值是能够对医保制度改革进行侧面的推动。由于以药养医长期存在,要完全杜绝的挑战巨大,医保支付价的确定将对贯穿于整个医疗链条的巨大利益进行部分重构,压缩其中的利益空间,部分起到了釜底抽薪的作用。


其次是改变医保自身运营结构,通过医保筹资和支付模式的变化来推动医保提质增效。在这其中使用的政策工具包括统筹区上抬、医保待遇清单统一、医保预算改革、门诊统筹和强化基金监管。


第一,由于各个地区经济发展不平均,尤其是人口随经济发展流动,导致部分统筹区出现亏空,提高统筹区有助于基金平衡,减少财政压力。而且提高统筹区也有利于推行类似集采等举措,特别是医保待遇清单全国统一的落地。另外,随着医联体和医共体的发展,部分统筹区内的医疗机构合并为一个集团,统筹区层次太低难以进行医保价格谈判,抬高统筹区有助于对医联体和医共体进行总额支付。


第二,DRG、DIP和门诊点数法这些支付模式改革都需要提高医保预算管理能力,如何从质量和绩效的角度对医保基金进行管理将十分关键。医保原先只是通过总额来控制医疗费用,但由于医疗机构缺乏外部约束,仅靠简单的总额难以解决医保使用效率的问题,尤其是年底或月底总额用完之后的就医问题始终困扰病人。医保需要通过对医疗机构设定多维度的绩效考核标准并动态测算医保消耗水平来合理规划预算。


第三,门诊统筹。中国医保制度建立以来,门诊一直是由个人账户支付,这对慢病和特病人群带来了较大的压力。随着DRG等支付改革的推出,住院费用向门诊转移将加快,仅靠现有的个帐难以承受如此高额的费用转移。随着门诊统筹的推出,个人负担将大为减轻,但也意味着个帐缩减,这将推动病人进一步回流医疗机构,对大医院和基层都是较为有利的,但对药品零售带来冲击,院外药品零售将迎来挑战并被迫转型。


第四,强化医疗监管,随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式发布,医保基金监管将迈上一个新台阶。中国医疗机构的欺诈和滥用现象较为普遍,依据该条例可以对所有医疗机构的欺诈和滥用等进行制约,这也将影响到很多无效服务和药耗的使用,从另一个层面压缩药耗市场规模。


最后,医保改革的最大挑战是是改变支付模式,确立医疗服务的医保支付价。DRG(或DIP)和门诊点数法将是未来支付改革的主要方向。但由于这将直接改变医疗机构的收入结构并导致其运营模式的转变,面临的挑战也最大。


由于医保长期被动支付,在缺乏外部约束的前提下,中国医疗机构长期粗放式运营。随着医保考核趋严和采用精细化的支付工具,医疗机构将被迫重视成本和临床路径,仅依靠传统的诱导和提高病床使用率的模式很难维持。门诊点数法虽然目前才开始探索,但一旦逐步推开,将会有效制约医疗机构对门诊的快速扩张。


在DRG实施之后,由于单个病案的打包支付,将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段。无论是德国推出的整合医疗(门诊和住院的整合),还是中国台湾地区的医院加大门诊发展力度,都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是,为了不让这些收入被其他医疗机构获取,所有的医院都在加大门诊的发展力度。


DRG实施后,住院费用将向门诊转移,在已经形成守门人制度的国家和地区,基层门诊将受益。但从美德等国的趋势来看,医院通过整合或收购门诊的方式,将这块收入还是留在了自己体内,但由于基层门诊的分工和医药分离业已形成,第三方检验和处方零售仍将获得增长。但对于那些没有守门人制度的地区,比如日本和中国台湾,由于医院拥有庞大的门诊部门,医院将住院费用向自己的门诊转移,基层的门诊不是获益方,医院处方并不会外流,第三方检验也不会从中获益。


随着DRG实施,住院费用大量向门诊转移,为了约束门诊快速扩张导致的医保基金压力,门诊点数法的推出势在必行。由于门诊服务和检查的点数是浮动的,但药价是固定的,如果门诊开药过多,势必导致浮动点数的价值出现下降,这对医疗服务和检查的收入形成巨大压力。另一方面,医疗服务和检查的支出增速也是高于医保收入的增速,门诊点数的价值下降是必然的,如果能控制药品开支,点数价值还能维持在高位,否则就会出现明显下降。这将有效制约医疗机构并引导其改变收入结构,减少不合理用药


从总体上来看,医保改革的路径非常明确,遵循先易后难,从外围的药耗价改到自身运营模式全面转型,最后进入支付模式改革。控制费用无序增长只是其中的一个方面,核心是增加医保基金覆盖的深度和透明度。


从国际经验对比来看,中国医保基金覆盖的广度不太会扩大,主要原因是医保缴纳水平虽然不低,但制度建立较晚,整体报销水平无法覆盖更多非治疗项目。而且医保广度的增加只是提高低价值的服务,对用户的灾难性风险覆盖意义很小。目前只有高福利国家的医保会涵盖部分非治疗项目,其他大部分地区只是在深度上持续加强。考虑到我国仍是发展中国家,深度而非广度才是医疗保障覆盖的重点,尤其是随着大病医保的封顶线持续提高,医保用户的灾难性风险保障得到了很大的提升。


不过,虽然医保扩大了覆盖面并加深了保障的深度,但仍有一定的自付和自费缺口,这也是商业健康险未来的主要覆盖点,用户对保障的需求将日益集中在高价值的服务,尤其是高价药和高值耗材。至于低价值的服务和产品,用户的基本保障需求已经得到全面的满足,将不会是用户的主流需求,也不会是商保的重点。


因此,医保持续改革带来的制度将对市场带来巨变,无论服务还是药耗产品,必须学会寻求价格和规模的平衡。在医保是最大的支付方这一背景下,在医保支付价的前提下寻求规模最大化将是最优选择。至于自费和商保市场,虽然会是医疗支付的一个重要组成部分,但显然无法成为药耗企业规模化发展的主要支付方。


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关键词:
医保,趋势,变革,医疗,改革,集采

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