肾癌、卵巢癌这样用药，患者获益最大

12月29日，国家卫生健康委办公厅印发了新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2020年版）的通知。

该政策文件的下发，旨在规范新型抗肿瘤药物临床应用，提高肿瘤合理用药水平，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益。所涉及的药品包括小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

今天分享肾癌、卵巢癌用药指导。

往期文章分享：

❖呼吸系统肿瘤（主要是肺癌）用药详见：权威指导：肺癌患者怎样使用靶向药、免疫药才能最大获益？（建议收藏）

❖消化系统肿瘤（包括肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、胃肠间质瘤等）用药详见：权威指导 ：消化系统肿瘤患者只有这样用药，才能获益最大（建议收藏）

❖乳腺癌用药详见：权威指导：乳腺癌患者这样用新药，患者获益最大

泌尿系统肿瘤用药指导

一、依维莫司 Everolimus

制剂与规格：片剂：2.5mg、5mg、10mg

适应证：

1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌（RCC），数据主要基于透明细胞肾癌。

2.与仑伐替尼联用治疗既往接受抗血管生成药物治疗失败或进展的晚期RCC。

合理用药要点：

1.肝功能损伤会使依维莫司暴露量增加，按如下方式进行给药调整：

（1）轻度肝功能损伤（Child-Pugh A级）：推荐剂量为每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可将剂量降至每天5mg。

（2）中度肝功能损伤（Child-Pugh B级）：推荐剂量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可将剂量降至每天2.5mg。

（3）重度肝功能损伤（Child-Pugh C级）：如果预期的获益高于风险，可以采用每天2.5mg，但不得超过这一剂量。

2.用药期间必须注意常见的口腔炎等；应特别注意非感染性肺炎的发生。

3.避免合并使用强效CYP3A4诱导剂。

4.在本品治疗期间应避免接种活疫苗，避免与接种过活疫苗的人密切接触。

5.和仑伐替尼的联合治疗的其他注意事项请参考“仑伐替尼”部分。

二、索拉非尼 Sorafeni

制剂与规格：片剂：200mg

适应证：

晚期肾癌。

合理用药要点：

1.CYP3A4诱导剂联合索拉非尼可减低索拉非尼的药物浓度，而根据目前数据，CYP3A4抑制剂和索拉非尼在临床药代动力学方面不太可能存在相互作用。

2.空腹给药，用药前无需进行基因检测。

3.存在可疑的药物不良反应时，可能需要暂停和/或减少索拉非尼剂量。

4.最常见的不良反应有腹泻、乏力、脱发、感染、手足皮肤反应、皮疹。避免应用CYP3A4强效抑制剂和强效诱导剂。

5.对索拉非尼或本品任一非活性成分有严重过敏症状的患者禁用。

三、舒尼替尼Sunitini

制剂与规格：胶囊：12.5mg

适应证：

晚期肾癌。

合理用药要点：

1.推荐剂量为50mg，每日一次，口服，服药4周，停药2周（4/2给药方案）。

2.根据患者个体的安全性和耐受性，以12.5mg为梯度单位逐步调整剂量。每日最高剂量不超过75mg，最低剂量为25mg。根据患者个体的安全性和耐受性情况可能需要中断治疗。

3.避免与强效CYP3A4/5抑制剂或诱导剂合用。

4.舒尼替尼服用4周，停药2周（4/2给药方案）可能会发现白细胞及血小板下降等严重骨髓抑制，因此用药期间需要密切监测血常规。必要时可采用2/1给药方案，即舒尼替尼服用2周，停药1周。

四、阿昔替尼Axitini

制剂与规格：片剂：1mg、5mg

适应证：

1.用于既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌（RCC）的成人患者。

2.联合帕博利珠单抗适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗。

合理用药要点：

1.阿昔替尼推荐的起始口服剂量为5mg，每日两次，可与食物同服或空腹给药，每日两次给药的时间间隔约为12小时。只要观察到临床获益，就应继续治疗直至发生不能接受的毒性。如果患者呕吐或漏服一次剂量，不应另外服用一次剂量，应按常规服用下一次剂量。

2.建议根据患者安全性和耐受性的个体差异增加或降低剂量：

（1）在治疗过程中，满足下述标准的患者可增加剂量：能耐受阿昔替尼至少两周连续治疗、未出现2级以上不良反应、血压正常、未接受降压药物治疗。当推荐从5mg，每日两次开始增加剂量时，可将阿昔替尼剂量增加至7mg，每日两次，然后采用相同标准，进一步将剂量增加至10mg，每日两次。

（2）在治疗过程中，可能需要暂停或永久终止给药，或降低阿昔替尼剂量。如果需要从5mg，每日两次开始减量，则推荐剂量为3mg，每日两次。如果需要再次减量，则推荐剂量为2mg，每日两次。

3.避免与强效CYP3A4/5抑制剂或诱导剂合用。

4.联合帕博利珠单抗治疗晚期肾透明细胞癌时，推荐阿昔替尼的剂量为5mg，每日两次，如能耐受，可考虑剂量滴定。联合治疗期间帕博利珠单抗的用药要点请参见“帕博利珠单抗”部分。

五、培唑帕尼 Pazopanib

制剂与规格：片剂：200mg

适应证：

本品适用于晚期肾细胞癌（RCC）患者的一线治疗和曾接受细胞因子治疗的晚期肾细胞癌（RCC）患者的治疗。

合理用药要点：

1.培唑帕尼的推荐剂量为800mg，每日一次，空腹服药。如果漏服剂量，且距下次剂量的服用时间不足12小时，则不应补服。

2.剂量调整应根据个体耐受情况，按200mg的幅度逐步递增或递减，以控制不良反应。培唑帕尼的剂量不应超过800mg。

3.在培唑帕尼使用期间，轻度或中度肝功能损伤患者应慎用培唑帕尼，并且应密切监测，对于基线总胆红素的数值≤1.5倍ULN，且AST及ALT的数值≤2倍ULN的患者，其剂量调整参见针对药物性肝毒性的剂量调整指南。

4.用药期间必须注意常见的肝功能损伤和高血压。

5.避免同时使用CYP3A4、P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐药蛋白（BCRP）的强抑制剂治疗。

六、仑伐替尼Lenvatini

制剂与规格：片剂：4mg、10mg

适应证：

与依维莫司联用治疗既往接受抗血管生成药物治疗失败或进展的晚期肾细胞癌（RCC）

合理用药要点：

1.推荐剂量为18mg口服联合依维莫司5mg口服，每日一次。

2.避免合并使用强效CYP3A4诱导剂。

3.用药过程需密切监测不良反应的发生。在肾癌治疗中，最常见的不良反应（≥30%)为腹泻、乏力、骨关节疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、高血压等。必要时减量、暂停用药或永久停药。

4.减量推荐：需按照18mg→14mg→10mg→8mg的剂量减量。

5.严重肾功能障碍和肝功能不全的患者，仑伐替尼的剂量应改为10mg。

6.仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在 12 小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。

七、安罗替尼Anlotini

制剂与规格：胶囊：8mg、10mg、12mg

适应证：

本品适用于晚期RCC中高危患者的一线治疗和曾接受VEGFR-TKI治疗失败的晚期RCC患者的治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为每次12mg,每日1次，早餐前口服。连续服药2周，停药1周，即3周（21天）为一个疗程。

2.本品所致的不良反应可通过对症治疗、暂停用药和／或调整剂量等方式处理。（1）第一次调整剂量：10mg,每日一次，连服2周，停药1周。（2）第二次调整剂量：8mg,每日一次，连服2周，停药1周如8mg剂量仍无法耐受，则永久停药。

3.治疗期间应对患者的出血相关体征和症状进行监测，具有出血风险、凝血功能异常的患者慎用本品，服用本品期间应严密监测血小板，凝血酶原时间。

4.轻中度肝肾功能不全患者慎用本品，重度肝肾功能不全患者禁用。

5.CYP1A2和CYP3A4/5诱导剂（如奥美拉唑或利福平）可能降低本品的血浆浓度，建议避免与CYP1A2和CYP3A4的抑制剂及诱导剂合用。

6.用药期间应密切关注高血压的发生，常规降压药物可有效控制患者血压。

八、帕博利珠单抗 Pembrolizuma

制剂与规格：注射液 100mg

适应证：

帕博利珠单抗联合阿昔替尼适用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗。

合理用药要点：

1.帕博利珠单抗联合阿昔替尼用于晚期肾透明细胞癌的一线治疗适应证是基于全球Ⅲ期KEYNOTE-426临床研究的结果。帕博利珠单抗通过静脉注射给药200mg固定剂量，每3周一次，每次持续至少30分钟，阿昔替尼 5mg，每日两次口服（部分患者进行了剂量滴定）。该联合方案已获得美国FDA批准，但目前尚未得到中国NMPA的获批，可在与患者充分沟通的情况下考虑使用。

2.对于既往靶向治疗失败的晚期肾透明细胞癌，也可以考虑帕博利珠单抗联合阿昔替尼用于二三线治疗。

3.在使用本品之前应避免使用全身性糖皮质激素或免疫抑制剂，因为这些药物可能会影响本品的药效学活性及疗效。但在本品开始给药后，可使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗免疫介导性不良反应。

4.根据个体患者的安全性和耐受性，可能需要暂停给药或停药，不建议增加或减少剂量。

5.根据不良反应判断其与药物的相关性。如发生4级或复发性3级，考虑与帕博利珠单抗相关的不良反应，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应永久性停用帕博利珠单抗。有关阿昔替尼的具体用法详见阿昔替尼部分的介绍。

6.老年人群的数据尚不明确，轻或中度肾功能不全患者无需调整剂量，重度肾功能不全患者的数据有限。

7.轻度肝功能损伤患者无需调整剂量，尚未在中度或重度肝功能不全患者中进行本品的相关研究。

8.帕博利珠单抗可引起免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在帕博利珠单抗治疗期间或帕博利珠单抗治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测。

9.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，暂停帕博利珠单抗治疗，并给予糖皮质激素或非糖皮质激素性免疫抑制剂治疗。必要时与相关领域学科进行多学科诊疗。

10.在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制治疗期间，不可重新使用帕博利珠单抗治疗。

九、纳武利尤单抗 Nivolumab

制剂与规格：

注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

适应证：

本品联合伊匹单抗适用于国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）评分为中高危的晚期肾细胞癌患者的一线治疗。

合理用药要点：

1.纳武利尤单抗联合伊匹单抗用于IMDC评分为中高危的晚期肾细胞癌的一线治疗基于CheckMate214研究。该治疗方法已获得美国FDA和欧洲药品管理局获批，推荐临床剂量是纳武利尤单抗3mg/kg每次持续至少60分钟+伊匹单抗 1mg/mg每次持续至少30分钟，每3周1次，连续4次后，改为纳武利尤单抗3mg/kg每2周1次，每次持续至少60分钟。但该适应证尚未获得中国NMPA批准，可在与患者充分沟通的情况下考虑使用。

2.IMDC评分内容包括：贫血（低于正常值下限）、中性粒细胞升高（高于正常值上限）、血小板升高（高于正常值上限）、KPS评分＜80、一线治疗距诊断时间＜1年、高钙血症。每项为1分。总分0分为低危人群，1～2分为中危人群，≥3分为高危人群。

3.因部分患者使用免疫治疗可能会出现假性进展（治疗最初数月内肿瘤出现短暂性增大或出现新的小病灶，随后肿瘤缩小甚至消失），故只要观察到临床获益，应继续使用纳武利尤单抗联合伊匹单抗或纳武利尤单抗单药治疗至明确疾病进展或发生不可接受的毒性。如果患者临床症状稳定，即使有疾病进展的初步证据，但基于总体临床获益的判断，可考虑继续应用本品治疗，直至证实疾病进展。

4.根据个体患者的安全性和耐受性，可暂停给药或停药。不建议增加或减少剂量。

5.根据不良反应判断其与药物纳武利尤单抗及伊匹单抗的相关性。如发生4级或复发性3级，虽然进行治疗调整但仍持续存在2级或3级不良反应，应充分分析引发该不良反应的可能的药物，可能需要永久性停用双抗或纳武利尤单抗或伊匹单抗。

6.老年患者数据有限，轻或中度肾功能损伤患者无需调整剂量。重度肾功能损伤患者的数据有限。

7.轻度肝功能损伤患者无需调整剂量，没有对中度、重度肝功能损伤患者进行本品的相关研究。

8.纳武利尤单抗±伊匹单抗可引起免疫相关性不良反应。因为不良反应可能在免疫治疗期间或免疫治疗停止后的任何时间发生，应持续进行患者监测。

9.对于疑似免疫相关性不良反应，应进行充分的评估以确认病因或排除其他病因。根据不良反应的严重程度，暂停纳武利尤单抗治疗并给予糖皮质激素或非糖皮质激素性免疫抑制剂治疗。必要时与相关领域学科进行多学科诊疗。

10.在患者接受免疫抑制剂量的糖皮质激素或其他免疫抑制治疗期间，不可重新使用纳武利尤单抗治疗。

生殖系统肿瘤用药指导

一、奥拉帕利 Olaparib

制剂与规格：片剂：100mg、150mg

适应证：

1.铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

2.携带胚系或体细胞BRCA突变（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

3.合并同源重组修复缺陷（HRD阳性）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后与贝伐珠单抗联合进行的维持治疗。

4.治疗既往阿比特龙或恩扎卢胺治疗失败的同源重组修复（HRR）基因突变转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）患者的治疗。

5.携带胚系BRCA突变且HER2阴性，既往在新辅助，辅助或解救治疗阶段接受过化疗的转移性乳腺癌以及HR阳性的乳腺癌患者曾接受过内分泌治疗且被认为不再适合继续接受内分泌治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为每次300mg，每日两次，即每日总剂量为600mg，应在含铂化疗结束后的8周内开始本品治疗，对于复发性卵巢癌持续治疗直至疾病进展或发生不可接受的毒性反应，对于新诊断卵巢癌可持续治疗至疾病进展、发生不可耐受的毒性反应或完成2年治疗，2年治疗后，完全缓解（影像学无肿瘤证据）的患者应停止治疗，影像学显示有肿瘤且临床医师认为患者能从持续治疗中进一步获益的情况下可以继续治疗超过2年。

2.应整片吞服，不应咀嚼、压碎、溶解或掰断药片。在进餐或空腹时均可服用。

3.如果患者漏服一剂药物，无需补服，仍按计划时间正常服用下一剂量，并不影响整体疗效。

4.患者应在既往抗肿瘤治疗引起的血液学毒性恢复之后（血红蛋白、血小板和中性粒细胞水平应恢复至≤CTCAE 1级），才开始本品治疗。在治疗最初的12个月内，推荐在基线进行全血细胞检测，随后每月检测一次，之后定期监测治疗期间出现的具有临床意义的参数变化。

5.用药期间常见的各类不良反应为贫血、血小板减少、中性粒细胞下降、恶心、呕吐、腹泻、上呼吸道感染、疲乏、食欲下降、关节痛、肌痛、味觉障碍和头痛等，其中发生率最高的不良反应依次为恶心、疲乏和贫血，大多为1～2级不良反应，3～4级的贫血发生率为20%。

6.3～4级不良反应可通过剂量中断来管理。待症状恢复至≤1级时，重新开始原剂量或减量治疗。

7.如果需要减量，推荐剂量减至每次250mg（1片150mg片剂，1片100mg片剂），每日两次，即每日总剂量为500mg。如果需要进一步减量，则推荐剂量减至每次200mg（2片100mg片剂），每日两次，即每日总剂量为400mg。

8.不推荐本品与强效或中效CYP3A抑制剂合并使用，如果必须合并使用强效或中效CYP3A抑制剂，推荐将本品剂量减至100mg，每日两次，如果必须合并使用中效CYP3A抑制剂，推荐将本品剂量减至150mg，每日两次。

二、尼拉帕利 Niraparib

制剂与规格：胶囊：100mg

适应证：

铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

合理用药要点：

1.推荐剂量为每次300mg，每日一次，应在含铂化疗结束后的8周内开始本品治疗，持续治疗直至疾病进展或发生不可耐受的毒性反应。对于基线体重＜77kg或基线血小板计数＜150.0×109/L的患者，推荐200mg作为起始剂量。

2.在每天大致相同时间服用，应整粒吞服，不应溶解或打开胶囊。在进餐或空腹时均可服用。睡前给药可能会有利于控制恶心。

3.如果患者呕吐或漏服一剂药物，不应补服，而应在第二天的常规时间服用下一次处方剂量。

4.患者应在既往抗肿瘤治疗引起的血液学毒性恢复之后（基线血液学参数必须符合以下标准：中性粒细胞绝对数≥1.5×109/L，血小板≥100.0×109/L，且血红蛋白≥90.0g/L），才开始本品治疗。在治疗最初的12个月内，推荐第一个月内每周检测一次全血细胞计数，随后每月检测一次全血细胞计数，1年后定期检测。根据个体实验室检测值，可能需要在第二个月内每周一次进行检测。

5.用药期间常见的各类不良反应为贫血、血小板减少症、中性粒细胞减少症、心悸、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛/腹胀、消化不良、口干、疲乏、食欲减退、泌尿系统感染、AST/ALT水平升高、关节痛、肌痛、头痛、头晕、味觉障碍、失眠等，其中发生率最高的不良反应依次为恶心、血小板减少症和疲乏，大多为1～2级不良反应。尼拉帕利用于中国铂敏感复发卵巢癌维持治疗的NORA研究盲态数据显示3～4级的血小板减少症发生率为4.3%。

6.3～4级不良反应可通过剂量中断和对症处理来管理。对于非血液学毒性，待症状恢复至≤1级时，重新开始原剂量或减量治疗。对于血液学毒性，当中性粒细胞绝对数恢复至≥1.5×109/L，血小板恢复至≥100.0×109/L，且血红蛋白恢复至≥90.0g/L时，重新开始原剂量或减量治疗。

7.如果需要减量，推荐剂量减至每次200mg，每日一次。需要进一步减量，则推荐剂量减至每次100mg，每日一次。

8.本品通过羧酸酯酶进行代谢，在与CYP诱导剂和CYP抑制剂合并使用时，不需要调整剂量。

9.对于轻中度肝肾功能损伤患者，不需要调整剂量。对于重度肝肾功能损伤患者，应慎用。

文章来自国家卫建委官网