关于新药进医保的10句大实话，和每个人有关！

2020年12月28日，万众期待的2020年国家医保目录谈判结果出炉——

（1）119个药品进了医保，并且平均降价50.64%。

• （2）14种独家药品为留在医保目录，均价还降了43.46%；

• （2）29种原目录内药品被调出

这个消息在行业人朋友圈内疯传了，但是这个消息和普通人有什么关系呢？今天实话君就来讲10句大实话。

一、我国，基本医疗保险几乎人人都有，要使用（即要报销），只有医保目录内的药品才可以。

在我国，基本医疗保险几乎人人都有。根据国家医保局发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》，截至2019年底，我国基本医保参保覆盖面稳定在95%以上。

而药品只有进入国家医保药品目录后，才获得了医保基金支付的资格，我们才能报销。国家医保药品目录的全称是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。一个药品是否在医保药品目录内，是否能够获得报销，相当大程度影响了医生开处方的选择和患者使用的意愿。

二、进入医保目录的药品不等于免费，不同药的报销比例不一样。

医保主要报销药品、诊疗、服务设施这三大目录内的费用，由于每个人的治疗方式都不一样，最后的报销比例自然有所差别。

今天主要讲药品。

在医保中，药品主要分为甲类药和乙类药：

（1）甲类药 100% 报销：

（2）乙类药只报一部分，不同乙类药报销比例都不一样，比如报 90 %，那剩下的 10 %则要自己掏钱。

不同地区的医保目录都有一些差异，大家看病报销时，要以当地的目录为准，目录外的药，需全部自费。

三、医保局和药企谈价的筹码是「集团采购」，也就是我们说的团购便宜

我国有最大的医疗保障网，也有最大的人口基数，按照市场量价关系，就可以拿全球最大的市场和药企谈判。

四、医保局和药企讲价也不是毫无根据的，而是有卫生经济学依据的

医保局与药企的讨价还价，此前，医保局会基于卫生经济学给出一个评估价格，然后与药企展开2轮谈判，每种药品，药企都有2次竞标的机会。

如果如果这两个出价均比NHSA提供的经审核价格高15％，则该药被拒绝。

审计后的价格是基于对两个专家HTA专家组的独立分析得出的，这些专家组均来自药房经济学家和健康保险审计员。

五、医保目录调整不仅与患者有关，还和我国的医药产业有关系

一是快速调整本身就对医药行业发展有好处。过去创新好药和临床必需药很难盼来医保药品目录调整的机会，不少都只能“养在深闺人未识”。如今，药企只要手中有好药，就不担心被埋没，激励药企加快创新

二是最终纳入医保目录的药价也有很大影响。药价低，新药开发的动力就不足，医疗保障水平就将阻塞在这个瓶颈之处；

药价高，医保不足以支付民众用药，医保水平也同样不足以保障民众用药

医保谈判的思路就是：把控住药品目录——与药厂谈判，挤出药价水分，使药厂的利润保持在不影响新药开发研制和出品的一定水平上，既不使药厂失去动力，同时也为患者争利益。

六、以后的医保目录还会不断调整，原则上一年调整一次，调整的方向都对患者有好处。

2020年7月30日国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，其中第十一条规定，国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。

我国自2000年第一版国家医保药品目录制订以来，先后于2004年、2009年、2017年进行了调整，从2009年到2017年，调整间隔时间长达8年。此后于2019年进行了一次调整，一年后又进行了这次调整。

主要调整思路：

1、纳入更多好药、有价值的药

2017年、2018年、2019年我国先后开展3次医保目录准入谈判，成功将36个独家/专利药品、17个抗肿瘤药、97个谈判药品纳入医保目录。

根据国家医保局于2020年9月公布的《2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，这次医保谈判涉及癌症、精神疾病、眼病、儿科等药品，共751个品种，很多创新药也纳入了此次谈判。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确规定了医保优先保障的药品，主要起滋补作用的药品、保健药品等非必需药品将不再纳入目录。

在传统上，新药=贵药，很多病本来有药可用，但很多病人负担不起，只能放弃治疗。这意味着很多最新的药品也能报销用了。

2、药价大范围降低

从几次医保谈判的结果看，最终进入国家医保目录的药品，平均降价幅度在40%以上，最高达到70%以上，甚至更多。

3、提高报销比例

在2019年的医保目录，将 74 种乙类药，全部调整为甲类，比如：小儿清热感冒片、双黄连口服液、强力枇杷露，都从乙类变成甲类了。如果看病需要这些药品，就能通过医保 100% 报销，自己一分钱也不用花。

七、医保目录的价格一般就是支付价格，有效期是2年

原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。

八、医保目录药品的报销是有条件的

1、要在适应症范围内。部分药品尤其是价格高的药品，是被限定了能用于医保支付的疾病范围，抗肿瘤靶向药物奥拉帕利，医保支付限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”，对于国外说明书批准的胰腺癌、乳腺癌等诊断，那就要患者自费了。

2、有些药品医保报销时限定了用药天数或用药疗程。比如曲妥珠单抗用于HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月。

3、个别药物联合用药时，医保只支付其中一种

4、医保支付对部分药品的剂型、使用人群也有限制。例如紫杉醇注射剂按医保甲类报销，紫杉醇脂质体及白蛋白结合型紫杉醇则为自费。布洛芬片按医保甲类报销，布洛芬口服液、布洛芬颗粒，则按乙类报销；

右旋布洛芬口服液，医保支付仅限儿童，而普通的布洛芬制剂，医保报销则没有这方面限制。

九、医保目录内所有药品，报销必须要处方，也就是说你没有处方、自己在药店买药的话，是不能报销的。

医疗保险统筹基金支付医保目录内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，自行购买者，医保不予报销。

十、总体来说，医保目录调整真的是有利于普通人。

一项研究研究了国家医疗保险准入谈判政策对抗癌新药使用的影响，对南京地区35种抗癌新药在纳入医保前后使用状况进行比较分析[2]，结果发现，在纳入医保后：抗癌新药的使用频率增加医保金额上升。 使用频率增加的幅度远远大于用药金额。 

许多人印象中，癌症还是等于绝症，此前确诊后就不治了，越来越多的抗癌药纳入医保，真的是给了很多人生的希望。

参考文献：

[1]Si L, Xu L, Chen M, et alUsing strategic price negotiations to contain costs and expand access to medicines in ChinaBMJ Global Health 2020;5:e002256.

[2]方文箐,徐行路,戴惠珍,李歆.国家医疗保险准入谈判政策对抗癌新药使用的影响[J].医药导报,2020,39(12):1665-1672.

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