要闻 | 新一轮医保目录调整来了!不能只进不出!

2020
08/05

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健康县域传媒
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记者:马源

来源:健康县域传媒

日前,国家医保局在公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》之后,紧接着又就《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》(以下简称“方案”)开始公开征求意见。

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《方案》提出,7类药品可纳入2020年药品目录拟新增药品范围,3类药品可纳入2020年药品目录调整。还通知将在2020年11-12月公布药品目录调整结果,发布新版药品目录,同步明确管理和落实要求。

有医保专家向《健康县域传媒》透露,此《方案》的公布,预示着我国的医保药品目录正在向更具透明性,公平性及和合理性的方向前进。另外,纵观政策出台时间,可以看出一年一调的手段,不仅缩短了其循环周期,而且有效的提高了准入效率。

与上一轮医保目录相比较,从现实意义来讲,此轮品种调出的规模要大一些。此外,医保支付标准的调整也是此轮医保目录调整最大特色,并再次体现了医保新买单逻辑:合理买单,愿意为优质医疗和药品买单,但是绝对不为不合理费用买单。

这些品种纳入目录

《方案》显示,新冠肺炎相关的治疗用药、纳入2018年基药目录的药品、第二批国家组织集中采购中选药品均有机会进入医保。

符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定,且具备以下情形之一的药品目录外的药品,可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。 

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对此,业内专家表示,优先考虑“与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药”,这对患者来说是非常利好的消息。原来的医保目录调整频率并不高,此次调整又一次敲响了医保目录适时调整的“警示铃”。未来,将有望迎来更加规范化的操作,新研发的,甚至已经上市的重大疾病用药,或将及时纳入国内报销范围。

1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。

2.纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品。

3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单,且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。

4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。

5.2015年1月1日至2019年12月31日期间,经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品(包括新活性成分、新剂型)。

6.2015年1月1日至2019年12月31日期间,根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准,适应症、功能主治等发生重大变化的药品。

7.2019年12月31日前,进入5个(含)以上省级最新版医保药品目录的药品。其中,主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。

符合条件的药品目录外西药和中成药,经审核通过后纳入拟新增范围。

风险大于收益的药品被调出

 《健康县域传媒》对比发现,该《方案》不像去年方案中单列“基本原则”一节,而是提出了坚持以维护参保人健康为根本出发点、坚持保基本的定位、坚持公开、公平、公正的专家评审制和坚持统筹兼顾四条基本原则,只是在“调整范围”之前用一句“综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力”带过,却也说清了医保药品调整的基本原则。

为此,一位来自基层的院长表示,对于县级医院来说,适当的调整医保目录,有助于实现药品结构优化及管理的更加规范,从而进一步提高医保基金使用效益,提升医保药品保障水平的目标,有效缓解参保人员用药难用药贵的问题。

根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则来说,目录的调整是为了更好地了解临床用药需求,促使医保药品目录更好的和患者临床需求相契合。同时也是一道“防火墙”,有效隔绝了一些有“路子”的人员,造成某个药“包进目录”的行为,

“而且在我个人来看,此次目录调整的基础更具广泛、科学、扎实,同时,也提高目录调整的公平性,继而充分确保了医保目录调整工作公开、公正、透明。”该院长说道。

此前,在上一轮医保目录调整中,国家医疗保障局局长胡静林就表态,目录调整也不能只进不出,对于经过专家严格评审、不具备条件的药品也要调出目录。 国家卫健委确定20个辅助用药目录后,国家医保目录调整名单公布,在国家医保目录中的辅助用药被调整出局。

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今年,胡静林撰文对落实中央近日印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》进行部署,直截了当地指出,“长期以来,医保药品目录内安全无效的‘神药’盛行,‘只进不出’,影响群众获得优质药品服务。” 

另外,还有不同地区间自行增补的药品高度分散,很多“神药”或性价比不高的“地产”药品进入省级目录。 本次《基本医疗保险用药管理暂行办法》中,明确了16种不纳入医保目录的情形,其中经过专家评审后,可以调出《药品目录》的四种情况被认为直接指向的就是上述安全无效的“神药”以及性价比不高药物。 这四种情况为: 

1,综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

2,在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

3,临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

4,其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

附:《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》公开征求意见

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》,结合2020年国家医保药品目录管理工作重点,我们研究起草了《2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2020年8月10日(周一)前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式向我局反映。电子邮箱:yysmlc@nhsa.gov.cn通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局医药服务管理司,邮编:100830国家医疗保障局2020年8月3日2020年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)为贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步提高参保人员用药保障水平,规范医保用药管理,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《基本医疗保险用药管理暂行办法》及相关文件,现制定2020年国家基本医疗保险药品目录(以下简称药品目录)调整工作方案如下。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,坚持以人民健康为中心,不断深化医疗保障制度改革,建立药品目录动态调整机制,根据基金支付能力动态调整药品目录范围,为新冠疫情防控常态化提供支撑,努力实现药品目录结构更加优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及,推进医保药品治理体系和治理能力现代化,助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。

二、调整范围

综合考虑基本医保的功能定位、药品临床需求、基金承受能力,2020年药品目录调整范围如下:

(一)目录外西药和中成药符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定,且具备以下情形之一的药品目录外的药品,可以纳入2020年药品目录拟新增药品范围。

1.与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。2.纳入《国家基本药物目录(2018年版)》的药品。3.纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单,且于2019年12月31日前经国家药监部门批准上市的药品。4.第二批国家组织药品集中采购中选药品。5.2015年1月1日至2019年12月31日期间,经国家药监部门按新药注册申请程序批准上市的药品(包括新活性成分、新剂型)。6.2015年1月1日至2019年12月31日期间,根据临床试验结果向国家药监部门补充申请并获得批准,适应症、功能主治等发生重大变化的药品。7.2019年12月31日前,进入5个(含)以上省级最新版医保药品目录的药品。其中,主要活性成分被列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》的除外。符合条件的药品目录外西药和中成药,一律由企业按程序提出申报,经审核通过后纳入拟新增范围。

(二)目录内西药和中成药符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条要求,且具备以下情形之一的药品目录内的药品,可以纳入2020年药品目录调整范围。

1.调出目录药品的范围。(1)被国家药监部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。(2)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品。

2.调整支付标准药品的范围。(1)处于协议有效期内,且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。(2)根据企业申请或专家评估,有必要调整限定支付范围的谈判药品。(3)与同治疗领域的其他药品相比,价格/费用明显偏高,且近年来占用基金量较多的药品。

(三)其他

1.按规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围。2.完善药品目录凡例,规范药品名称剂型,适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。

三、工作程序

2020年药品目录调整分为准备、企业申报、专家评审、谈判和竞价、公布结果5个阶段:

(一)准备阶段(2020年7-8月)

1.由国家医保局牵头,会同工业和信息化部、财政部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局研究制定工作方案,确定目录调整的原则、程序。征求社会意见后,公布方案。

2.组建工作机构,建立工作机制,组建专家库,制订工作规则和廉政保密、利益回避等规定。

(二)企业申报阶段(2020年8-9月)发布企业申报指南。根据2020年药品目录调整范围,接受符合条件的企业按规定向国家医保中心提交必要的资料。对资料进行形式审查,并对通过形式审查的药品进行公示。

(三)专家评审阶段(2020年9-10月)结合企业申报情况,建立评审药品数据库。论证确定评审技术要点。组织评审专家进行评审,形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。

(四)谈判和竞价阶段(2020年10月-11月)

1.就拟纳入谈判和竞价的药品征求相关企业意向。根据企业意向,组织其按要求提交谈判(竞价)材料。2.组织测算专家通过基金测算、药物经济学等方法开展评估,并提出评估意见。3.谈判专家根据评估意见与企业开展谈判或竞价,确定全国统一的医保支付标准,同步明确管理政策。

(五)公布结果阶段(2020年11月-12月)公布药品目录调整结果,发布新版药品目录,同步明确管理和落实要求。

四、专家构成及职责

(一)评审专家评审专家分为综合组和临床组。综合组评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参加目录评审的药学、药物经济学、医保管理专家组成,主要负责论证确定药品评审技术要点,对所有纳入评审范围的药品提供评审意见。临床组评审专家由相关学术团体和行业学(协)会推荐,主要负责对本专业领域内的药品提出意见建议。

(二)测算专家由地方医保部门和相关学术团体推荐的医保管理、药物经济学等方面的专家组成。分为基金测算组和药物经济学组,分别从医保基金影响和药物经济学评价两方面针对谈判药品和竞价药品提出评估意见。

(三)谈判(竞价)专家由医保部门代表以及相关专家组成,负责与谈判和竞价药品企业进行现场谈判和竞价。

五、监督机制

(一)主动接受各方监督主动接受社会大众、新闻媒体、医药企业的监督。公开发布工作方案,对符合条件提出申报的药品名单进行公示。设立举报电话和邮箱,接受各界投诉举报。

(二)完善内控机制明确工作岗位和人员责任,完善信息保密、利益回避、责任追究等纪律规范,确保目录调整工作公正、安全、有序。

(三)强化专家监督建立专家负责、利益回避、责任追究等制度,所有评审、测算工作全程留痕,确保专家独立、公正提出意见。

附件:2020年国家医保药品目录调整申报药品的范围

一、目录外药品符合本方案第二部分“(一)目录外西药和中成药”所列条件的药品。

二、目录内药品

(1)处于协议有效期内,且按照协议需重新确定支付标准的谈判药品。

(2)协议有效期内,经国家药监部门批准,适应症或功能主治发生重大变化且企业主动申请调整限定支付范围的谈判药品。

责任编辑:梅志

审核:江元溪

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关键词:
基本医疗保险,新一轮,医保

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