机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识

2020
07/23

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华西医院胸心外科杂志
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罗清泉1,王述民2,李鹤成3,胡坚4,矫文捷5,谭群友6代表中国医师协会医学机器人医师

分会胸外科专业委员会

1. 上海交通大学附属胸科医院 上海市肺部肿瘤临床医学中心(上海  200030)

2. 北部战区总医院 胸外科(沈阳  110015)

3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 胸外科(上海  200025)

4. 浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科(杭州  310003)

5. 青岛大学附属医院 胸外科(山东青岛  266555)

6. 陆军军医大学大坪医院 胸外科(重庆  400042)

通信作者:罗清泉

关键词: 肺癌;机器人辅助手术;专家共识

引用本文:罗清泉,王述民,李鹤成,胡坚,矫文捷,谭群友 代表中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会.机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27. doi: 10.7507/1007-4848.202006068

摘要

机器人手术系统已经广泛应用于各种类型的肺切除手术,在中国胸外科医师的不懈努力下,中国机器人肺切除手术的数量以及质量均达到令人瞩目的水平。随着技术进步及推广,机器人手术的普及率也不断提高。为进一步规范临床诊疗行为,保障诊疗质量,促进该技术规范、稳步发展,中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会组织国内相关专家,制定机器人辅助肺癌手术中国临床专家共识,以期对即将开展或正在开展机器人肺切除手术的外科医师提供参考和帮助。

正文

自 20 世纪 90 年代开始,胸外科逐步迈入微创时代,伴随着手术经验的积累以及手术设备及器械的更新迭代,微创肺切除手术得以广泛开展,并逐渐成为肺癌外科治疗的主要手段之一[1]。

2002 年 Melfi 等[2]报道了首例机器人辅助胸外科(robot-assisted thoracic surgery,RATS)肺切除术。2010 年上海市胸科医院赵晓菁等[3]最早报道了中国大陆 RATS 肺叶切除术早期经验,首例 RATS 肺叶切除术于 2009 年 5 月 12 日完成,至 2019 年,中国大陆已完成了超过 12 000 例 RATS 肺切除术,目前上海市胸科医院、北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、上海交通大学医学院附属瑞金医院、浙江大学医学院附属第一医院、陆军军医大学大坪医院及青岛大学附属医院等均已完成超过 1 000 例 RATS 手术并且各有特色。上述各大中心在机器人技术推广与培训、手术技术的创新与改进、精准段切及联合亚段切除、局部晚期肺癌的治疗方面均有突出贡献。在上述中心的带动与推广下,目前开展 RATS 胸外科手术的单位逐年增加,但许多地区尚处于 RATS 技术探索阶段。

1   方法与证据

中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会组织国内成熟开展 RATS 肺切除术并具有丰富经验的数位专家,在总结前期文献基础之上,采用 GRADE 系统评价法、Delphi 调查法及专家讨论的方式,针对 RATS 肺切除手术的适应证、学习曲线、手术技术、术中及术后并发症处理等问题取得初步共识,供胸外科同道参考。

共识采用的推荐级别为:Ⅰ 类:基于无缺陷随机对照临床试验结果,强烈推荐,证据肯定,专家组一致同意;ⅡA 类:基于有缺陷的随机对照临床试验结果,强烈推荐,有较好证据,专家组已达成共识;ⅡB 类:基于有缺陷的随机对照临床试验结果,中度推荐,专家组基本同意,基本达成共识;Ⅲ 类:基于观察性研究结果,可能因可靠的研究证据出现而改变,专家组提出相关建议,但存在一定分歧。

2   机器人辅助胸外科手术的定义

Cerfolio 等[4]将 RATS 定义为“一种不撑开、牵拉或切除任何胸壁组织的微创术式,术者及助手的手术视野由镜头及显示器提供,手术操作由术者操控经计算机系统控制的能够模拟人手精细动作的机械手臂来完成,且需在所有关键的手术步骤中使用的术式”。

目前,RATS 有多种操作方式,主要通过以下两点进行区分:(1)是否完全由机械手臂完成还是需要助手从辅助切口进行辅助;(2)机械手臂的数目[4]。美国胸外科协会(American Association of Thoracic Surgery,AATS)根据上述两点区别及肺切除的类型对 RATS 肺切除术提出了标准化 4 字母的命名建议:第 1 个字母 R 指机器人(robot);第 2 个字母 P 指完全机器臂(portal)或 A 指需要辅助(assisted);第 3 个字母指肺切除类型,L 指肺叶切除(lobectomy),S 指肺段切除(segmentectomy),W 指楔形切除(wedge resection),P 指全肺切除(pneumonectomy),SL 指袖型切除(sleeve lobectomy);第 4 个数字指机械手臂的数目。根据该命名体系,需要辅助的 3 操作臂 RATS 肺叶切除应表述为“RAL-3”,完全机械臂操作的 4 臂 RATS 肺段切除应表述为“RPS-4”[4],可作为 RATS 肺癌手术标准化命名的参考。

3   适应证

3.1   早期肺癌机器人肺切除术

3.1.1   围术期安全性

在早期肺癌治疗方面,一项纳入 14 个研究共计 7 438 例行 RATS 或电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺叶切除或肺段切除的荟萃分析研究[5]证实,在术后 30 d 死亡率以及中转开胸率方面,RATS 组要显著优于 VATS 组,而在术后并发症、手术时间、住院时间、拔管时间、淋巴结清扫个数及站数方面并无显著差别。Huang 等[6]回顾性分析了上海市胸科医院连续 389 例行 RAL-3 肺叶切除术的早期肺癌病例,证实 RAL-3 安全可行,中转开胸率 1.2%(4/389),术后持续漏气是导致患者住院时间过长(>7 d)的主要原因。Li 等[7]回顾性分析了上海市胸科医院 2013 年 5 月至 2016 年 4 月连续收治的 1 075 例接受肺叶切除治疗的Ⅰ期肺癌患者临床资料,结果显示,RAL-3 与 VATS 肺叶切除相比,在清扫淋巴结数目、术后引流管留置时间、术后第 1 d 引流量以及术后住院时间方面表现更优。上海市瑞金医院 Zhang 等[8]进行一项多中心回顾性倾向性匹配对比分析,对行 VATS 或 RATS 肺段切除术的早期肺癌患者进行对比,研究显示在手术时间、术中出血量、住院时间、中转开胸比例、总并发症发生率方面均无显著差异,但在 N1 淋巴结清扫方面 RATS 表现更优。复杂的联合亚段切除(combined anatomic sub-segmentectomy,CAS)也能在机器人下完成[9]。RATS 肺切除手术费用显著高于 VATS 肺切除手术,是其最主要的不足之处[10-11]。

3.1.2   淋巴结清扫彻底性

淋巴结清扫是肺癌根治性手术的核心步骤之一,其彻底程度决定了肺癌病理分期的准确性及切除完整性。淋巴结升期(nodal upstaging)是评价手术淋巴结清扫程度的重要指标。Kneuertz 等[12]回顾性分析了 1 053 例接受肺叶切除的临床 N0/N1 期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者临床资料,分别对比开胸、VATS 及 RATS 在淋巴结升期方面的差异,与开胸手术(21.6%)相比,RATS 手术(16.2%)无显著性差异,但 VATS 手术(12.3%)劣于开胸手术。研究发现,RATS 手术平均切除淋巴结站数多于 VATS(5.0 vs. 4.3),但差异无统计学意义(P=0.261)。在治疗早期肺癌方面,Zhang 等[8]对比 RPS-4 与 VATS 段切除术证实,在 N1 淋巴结清扫方面 RPS-4 优于 VATS 段切除术。Zirafa 等[13]回顾性分析了单中心连续 212 例接受开胸肺叶切除+淋巴结清扫术或 RATS 肺叶切除+淋巴结清扫术的 c-N0 期 NSCLC 患者,发现二者在清扫淋巴结数目以及淋巴结升期评价方面无显著性差异。虽然目前尚无 Ⅲ 期随机对照研究比较 RATS 与 VATS 及开放手术淋巴结清扫彻底性,但有限的回顾性研究证明 RATS 淋巴结清扫彻底程度至少不差于 VATS,并在 N1 站淋巴结清扫方面体现一定优势。

推荐 1:对于早期肺癌,RATS 肺切除术安全可行(推荐强度:Ⅰ);与 VATS 肺切除术相比,RATS 肺切除术在安全性、淋巴结评价方面与开放手术相近,在 N1 淋巴结清扫方面较 VATS 有一定优势(推荐强度:ⅡA);RATS 成本显著高于 VATS,不建议常规用于非解剖性肺切除手术,学习阶段(20~40 例)可进行(推荐强度:ⅡA)。

3.2   中央型肺癌

支气管袖型切除或肺动脉袖型切除是中央型肺癌手术中的常见技术。2011 年 Schmid 等[14]首次报道了 RATS 右肺上叶袖型切除术,支气管吻合完全由机器人完成。上海市胸科医院发表了数篇病例报告,证明该术式治疗中央型肺癌可行、安全并有效,即便更为复杂的支气管、肺动脉双袖型切除也可以完成[15-18]。2019 年青岛大学附属医院矫文捷等[19]发表了迄今为止最大的单中心回顾性研究,共纳入连续 67 例支气管袖型肺叶切除患者,研究结果显示无中转开胸病例,支气管端端吻合时间 20.8(10~44)min,术后并发症发生率 20.9%,证明在把握好手术适应证前提下,复杂的支气管袖型切除手术可作为经验丰富术者的探索手术开展,其提出的 RASL-3 两针 3-0 Prolene 半连续缝合法能够降低吻合的难度,提高吻合效率。为进一步开展 RATS 中央型肺癌根治术做出了有益探索。

推荐 2:在严格把握手术指征并具备较熟练的技术后,RATS 肺支气管袖型切除术治疗中央型肺癌安全可行(推荐强度:ⅡB)。

3.3   可切除 N2 期肺癌

对于可切除 N2 期肺癌,外科手术目前仍是其主要治疗方法之一。Veronesi 等[20]对欧洲及美洲七大医学中心 2007~2016 年诊断为 N2 期肺癌并接受 RATS 肺部手术的 223 例患者进行了回顾性分析,证实 RATS 治疗 Ⅲ 期(N2)肺癌安全可行,中转开胸率 9.9%,术后 Ⅲ~Ⅳ 级并发症发生率 10.3%,3 年总生存率(overall survival,OS)61.2%,与已报道的开胸手术 OS 无显著差异。Cerfolio 等[21]发表的针对 RATS 肺癌治疗的一项前瞻性队列研究回顾了 4 个大手术量中心数据发现,N2 期淋巴结病理阳性(ⅢA 期)肺癌机器人手术切除后的 5 年 OS 达 62%,明显优于既往报道的 24%(第 7 版 TNM 分期),这可能与机器人肺手术后病理分期更准确有关。Huang 等[22]的一项前瞻性随机对照研究对比临床可切除 N2 期 NSCLC 患者随机接受 RATS 或开胸手术的安全性及肿瘤学随访结果,发现 RATS 淋巴结清扫与开胸手术差别不大,但在术中出血量、术后疼痛方面要优于开胸手术。

3.4   肿瘤学评价

在长期肿瘤学随访方面,一项纳入 470 例(172 例 RATS,141 例 VATS,157 例开胸手术)患者的单中心回顾性队列研究[23]发现,RATS 在治疗临床Ⅰ期 NSCLC 方面,其 OS 以及无病生存期(disease free survival,DFS)与开胸手术无显著差别,但住院时间显著缩短,RATS 组 5 年 DFS 优于 VATS 组(72.7% vs. 65.5%,P=0.047)。Spaggiari 等[24]回顾了单中心 2011~2016 年接受开胸或 RATS 肺叶切除的 544 例 c-N0 期 NSCLC 患者,经过倾向性匹配后对比发现,与开胸手术相比,RATS 肺叶切除组在 OS 以及无进展生存期(progression free survival,PFS)方面均无显著差别。Cerfolio 等[21]回顾性分析了多中心 1 339 例接受 RATS 治疗的 NSCLC 患者,结果显示,RATS 肺叶切除术的 5 年生存率优于 TNM 第 7 版分期中对应分期的 5 年生存率(ⅠA 期:83% vs. 73%,ⅠB 期:77% vs. 58%,ⅡA 期:68% vs. 46%,ⅡB 期:70% vs. 36%,ⅢA 期:62% vs. 24%,ⅢB 期:31% vs. 9%),尤其是病理 N2 期 NSCLC 患者,这种优势可能与机器人淋巴结清扫更彻底、分期更准确有关。

推荐 3:对于经验丰富的术者,使用机器人进行中央型肺癌以及可切除的 N2 期肺癌手术治疗是安全可行的,长期肿瘤学随访数据不亚于开胸手术(推荐强度:ⅡB);在早期肺癌肿瘤学随访结果评价方面与开胸手术相近(推荐强度:ⅡB)。

4   学习曲线

RATS 肺切除需要医师具有一定的开胸及 VATS 手术经验。目前尚无标准的 RATS 肺切除手术培训指南。RATS 肺切除术培训包含临床前培训及临床培训两部分。临床前培训主要包括机器人手术的基础知识和基本操作技能模拟训练,为参与机器人病例实际操作做好准备。肺专科医师临床前培训还应该包含手术现场观摩/录像学习。临床培训应该遵循循序渐进的原则(由楔形切除等简单手术逐步过渡至肺叶切除乃至更复杂手术),在有经验的医师督导下进行模块化操作,包括动静脉、支气管游离,分离叶裂,纵隔淋巴结清扫,最终能够独立完成肺叶切除术。这种循序渐进、模块化的培训模式是安全有效的[25-26]。对具有开放手术及 VATS 肺切除术经验的医师,RATS 解剖性肺切除术学习曲线需要 20~40 例手术[27-30]。

推荐 4:对于具有开放手术及 VATS 肺切除术操作经验的医师,完成 RATS 解剖性肺切除术学习曲线一般需要 20~40 例手术(推荐强度:ⅡA);既往有腔镜微创手术经验有助于缩短 RATS 肺切除术学习曲线(推荐强度:Ⅰ);提倡模块化学习,规范化的机器人手术操作培训有助于缩短学习曲线(推荐强度:ⅡB)。

5   麻醉与体位

RATS 肺切除手术体位摆放与 VATS 相似,一般采取健侧卧位,双手抱头,胸部垫高或者折刀体位,以最大限度打开肋间隙,暴露肺门结构。一般推荐采用双腔气管插管,但对于气道狭窄、畸形或是气道比较窄的瘦小成年人及儿童,可使用单腔气管插管+封堵器。在快速康复理念逐步深入的大趋势下,近年来不插管肺部微创手术(Tubeless VATS)逐步兴起,该技术结合了自主呼吸下麻醉、无术后胸腔引流管及导尿管等优势,是治疗早期肺癌的一项可行技术。Li 等[31]的研究表明,经严格的适应证及禁忌证筛选的患者能够很好地耐受不插管(气管插管、胸腔引流管、尿道管)手术。但目前尚无 Tubeless RATS 相关研究,结合 RATS 的优势,可进行 RATS 与 Tubeless 技术结合的探索,但该项技术对手术团队技术要求较高,在广泛推广之前尚需更为严格的研究设计来验证其短期及长期获益情况[32]。

推荐 5:RATS 肺切除术麻醉方式及手术体位与 VATS 肺切除类似,一般推荐采用双腔气管插管,也可采用单腔气管插管+封堵器(推荐强度:ⅡA)。胸部操作体位常规选取双手抱头、胸部垫高的健侧卧位(推荐强度:ⅡA)。

6   手术切口设计

关于 RATS 肺切除手术切口设计尚无统一标准,但应遵循如下原则:镜头便于探查整个胸腔,镜头口距操作区域最远端至少 20 cm,操作臂间距 8~10 cm。避免镜像效应发生,器械方便进出并相互不易干扰。2006 年 Park 等[33]率先提出全机器人三臂三孔肺叶切除术,2011 年 Cerfolio 等[34]提出了全机器人五孔法肺叶切除术(镜头臂+三机械臂+辅助孔),但上述两种方法中,手术助手几乎不参与手术过程。随着机器人手术量及手术经验的增加,为了尽可能增加手术流畅度,目前四孔(机器人三臂+助手辅助孔)为最常见的打孔方式,该方式需要一位有经验的手术助手参与,可减少术中频繁更换器械的需求,简化手术[35]。进镜孔与机械臂孔往往选取第 7~9 肋间,但选取的打孔位置差异明显[36]。RATS 打孔整体遵循 Sasaki 等[37]提出的“三角形”原则,两操作臂构成三角形的底边,镜头居中指向操作区域(为三角形顶点),助手辅助孔位于前侧胸壁锁骨中线,指向操作区域[7]。肺叶切除最常选取的观察孔位置为第 7/8 肋间,对于下肺叶切除,部分医师会选取第 9 肋间,第 7 肋间为最常选取的前机械臂孔[36]。至于选择机器人三臂或四臂,助手辅助或全机器人往往取决于医师初期学习方法,不同策略均可。Li 等[7]提出的可完成所有肺叶切除术的打孔方式为 4-7-8-9,进镜孔一般选取腋后线第 8 肋间,两机械臂打孔分别选取腋中线第 7 肋间及肩胛下线第 9 肋间,三孔之间间距 8~10 cm,辅助孔选取腋前线与腋中线之间第 4 肋间(中叶选取第 3 肋间),所有的血管、支气管离断均由助手经辅助孔完成。王述民教授团队 RATS 肺切除手术打孔采用 5-7-8-8 打孔策略,于腋后线第 8 肋间切 1.5 cm 小口作进镜口,腋前线第 5 肋间和肩胛线第 8 肋间分别切 1 cm 小口作操作臂口,腋中线第 7 肋间切 3 cm 小口作辅助口[38-39]。胡坚教授 RATS 肺叶切除术打孔方法采用由 Veronesi 等[40]提出的方法,而肺段切除术打孔则采用 Pardolesi 等[41]提出的方法。矫文捷教授采用进镜孔位于腋后线第 7 肋间,腋前线第 2 肋间及肩胛下线第 7 肋间作机械臂孔,3 cm 辅助孔则位于第 6 肋间[19]。谭群友教授率先提出的前侧入路“3-4-6-8/9”打孔方法,即腋后线第 6 肋间为进镜孔,腋前线第 3 肋间及腋后线第 8/9 肋间分别作机械臂孔,助手辅助孔则位于锁骨中线第 4 肋间,该方法能够完成几乎所有肺叶及肺段切除手术,其优点为手术视野几乎与传统 VATS 一致[42]。国内大中心大多采用有辅助孔的三臂四孔法,尽管打孔略有区别,但整体设计大同小异。李鹤成教授团队采取四臂五孔法,腋中线第 8 肋间作进镜孔,腋前线第 8 肋间作助手辅助孔,腋后线及脊柱旁 2 cm 分别作切口用作 2 号及 3 号手臂进孔,1 号手臂则位于腋前线第 5 肋间[9]。

推荐 6:机器人肺癌切除可采用三孔/四孔+辅助孔的打孔策略,其中我国目前三臂+辅助孔的四孔打孔策略较常用,有经验的床旁助手经辅助孔协助主刀医师可增加手术流畅性,缩短手术时间(推荐强度:ⅡB)。

7   手术路径

手术路径的选择与手术打孔策略、术者习惯、肺裂发育等均有关系,RATS 肺切除手术的手术路径选择大致与 VATS 肺切除术相同,主要分为避开肺裂以及经肺裂解剖两种。肺裂发育较好的病例,可按照肺裂-动脉-支气管-静脉的顺序切除肺叶。对于肺裂发育不佳的病例,一种策略可以按照 VATS 单向式肺叶切除术方法,先处理肺门结构,最后处理肺裂,以右肺中叶及两肺下叶为代表,可显著减少术后持续漏气的发生,但在其它并发症方面二者差异并不显著[43-44];叶裂发育不佳的右肺上叶切除还可以采用经后路向前按照支气管-动脉-静脉-叶裂的方法进行处理。

推荐 7:机器人肺手术路径选择具有多样性,术者应选择最习惯的方式,对于肺裂发育不佳的患者可选择单向式肺叶切除,上叶切除还可选取经后路切除的方法,肺裂发育佳的患者可采用经肺裂切除(推荐强度:ⅡB)。

8   淋巴结清扫方式

纵隔淋巴结清扫是可切除浸润性肺癌治疗的重要环节,胸腔镜下淋巴结清扫受限于操作角度、淋巴结暴露困难、淋巴结易破碎出血等难点,与开胸手术相比往往“清扫不够彻底”,在评价淋巴结清扫彻底性的淋巴结升期方面胸腔镜均差于传统开胸手术[45-48]。达芬奇机器人较传统 VATS 操控更为灵巧,双手抓钳与电钩配合可增加淋巴结清扫的可能,RATS 的这种优势也一定程度弥补了 VATS 的不足,在淋巴结升期方面与开胸手术差别不大[12]。淋巴结破碎出血往往容易导致术野模糊,甚至增加肿瘤播散种植风险,因此推荐整块(en bloc)切除淋巴结,包含站内淋巴结、脂肪结缔组织以及淋巴管等所有组织。根治性淋巴结切除应该清扫包括至少 6 组并不少于 10 个淋巴结,右侧包括第 2/4 组及第 7~11 组,左侧包括第 5~11 组淋巴结。有研究[49]表明左侧第 4 组淋巴结清扫能够改善肺癌患者预后。随着胸部 CT 筛查的推广,近年来以磨玻璃病变为主的早期肺癌逐渐增多,磨玻璃成分为主型早期肺癌可以进行选择性纵隔淋巴结清扫[50]。

推荐 8:RATS 纵隔淋巴结清扫应整块切除各站淋巴结解剖范围内的所有组织。浸润性肺癌应进行系统性淋巴结清扫,浸润前病变可进行选择性纵隔淋巴结清扫(推荐强度:ⅡB)。

9   非计划事件

手术操作过程中发生的术前不能预先判定的意外事件被定义为术中非计划事件,包括胸腔粘连、术中出血、气道损伤及神经损伤等。此类术中非计划事件会不同程度地影响患者预后。常见术中非计划事件的预防和处理如下。

9.1   胸腔粘连

术前充分评估,详细了解既往胸膜炎病史、胸腔手术史、术前胸部 CT 是否提示胸膜明显增厚粘连以及有无其它可能引起胸膜腔严重粘连的因素。术中首先置入内镜观察,若存在严重致密粘连,可先做辅助孔,分别于镜孔周围及辅助孔周围钝性分离,建立胸膜腔“隧道”,若能成功建立“隧道”,可不必中转开胸[51]。

9.2   术中出血

肺切除术中发生出血可大致分为小出血及大血管出血,小出血如肺断面、淋巴结滋养血管、支气管动脉、淋巴结破碎出血等;大血管出血以肺动静脉出血、奇静脉出血、上腔静脉出血等最为常见。小出血往往可以通过能量器械(电凝钩、超声刀、氩气刀等)烧灼止血,但对于食管表面、支气管表面烧灼需谨慎,需显露清晰再行止血,肺断面出血也可通过 Prolene 缝线连续缝合止血,对于较粗大的支气管动脉可采用钛夹或 Hem-o-lok 夹闭处理再行离断。

大血管出血以肺动脉出血最为常见,对于术中肺门判断困难的病例,可先游离肺动脉总干,一旦发生大出血可及时阻断。点状肺动脉出血可通过小方纱布压迫止血;对于破口出血,若发生于远端,可通过机器人 Cardiere 抓钳夹闭暂时控制出血;对可游离血管,可使用切割闭合器或血管夹处理血管,若无法游离血管往往需要通过 Prolene 缝线缝扎处理;发生于近端的血管出血,往往需要缝合处理,若无法缝合,需要游离肺动脉总干并将其阻断,然后处理破口,或是快速中转开胸处理破口。RATS 助手可使用吸引器暴露术野,或辅助压迫出血点,主刀可双手处理出血,处理血管出血比 VATS 有优势。Cerfolio 等[52]回顾性分析了单术者 RATS 术中发生大血管出血的病例,整体发生率为 2.4%(15/632),最常发生于上叶切除,均为肺动脉分支破裂出血,其中 13 例中转开胸,2 例在微创下成功止血。一旦发生大血管出血,在保持镇定的情况下,首选使用小方纱布压迫止血,清理术野后判断能否微创下缝合,与此同时备血和开胸器械,如果术者判断可微创下缝合,建议游离近端肺动脉干,并套好血管阻断带;若术者判断微创下缝合困难,则应立即开胸。肺静脉、奇静脉以及上腔静脉等的出血原则同上。

9.3   神经损伤

左侧喉返神经、迷走神经以及膈神经走行于肺门或待清扫淋巴结区域,术中易损伤或误断,术者操作过程中应谨慎。对于误断的神经,可采用断裂缝合重建,但重建后的功能恢复情况由于缺乏大样本及长期随访数据支持,有待进一步研究。

推荐 9:机器人手术不会增加术中非计划事件的发生率(推荐强度:ⅡA)。RATS 肺切除术中非计划事件会不同程度影响手术顺利进行,可能增加术后并发症发生率;度过学习曲线后,术中非计划事件发生率会明显下降;应该严格遵循安全、根治、微创的外科学和肿瘤学原则,尽可能避免术中非计划事件发生,果断处理并最大程度减少其带来的危害,在发生大血管出血的情况下,开胸止血仍然是最为保守并且安全的方式(推荐强度:ⅡB)。

10   术后并发症及处理

10.1   肺部并发症

肺切除术后肺部并发症主要包括持续漏气、肺炎、肺不张、胸腔积液、呼吸功能不全/呼吸衰竭等。术后肺部并发症的发生大多可以通过术前充分评估、术前戒烟、呼吸道准备,术后加强拍背咳痰、尽早下地活动、加强雾化、呼吸功能锻炼等降低其发生率。手术结束试水鼓肺,对于显著的肺实质损伤漏气予以烧灼或缝合处理预防术后持续漏气的发生;对于术后发现的持续漏气,在保证引流通畅的前提下,可尝试胸腔内注射粘连剂(高糖水等)促进粘连。

10.2   喉返神经麻痹

清扫喉返神经旁淋巴结后出现的喉返神经麻痹分为 3 型:Ⅰ 型即无需治疗的短暂性损伤,可以通过改变食物性状减轻进食呛咳;Ⅱ 型即需要选择性手术来矫正的损伤;Ⅲ 型即因吸入或呼吸问题需要急诊手术干预的损伤。同时,根据损伤的严重程度分为单侧和双侧损伤。如怀疑术中双侧喉返神经损伤,建议术中即行预防性气管切开,防止术后发生呼吸功能不全或窒息。

10.3   乳糜胸

乳糜胸分为 3 型:Ⅰ 型即通过肠内低脂饮食可控制;Ⅱ 型即需要停止肠内营养,改为全肠外营养;Ⅲ 型即需要介入或外科治疗。肺癌淋巴结清扫所致的乳糜胸以右侧多见,整体发生率为 2% 左右,绝大多数肺癌术后乳糜胸均可通过低脂饮食、促胸膜粘连剂或禁食等保守方法治愈,低脂饮食或禁食后 24 h 内引流量>500 mL 为需要手术干预的重要适应证[53-57]。

推荐 10:RATS 肺手术后并发症与 VATS 肺手术相近,重在预防,一旦发生应该及时、正确、有效地处理(推荐强度:ⅡB)。

11   总结与展望

机器人手术较传统胸腔镜有其独特的优势,机器人技术的发展包含了多方面,S 系统-Si 系统-Xi 系统的不断升级带来的是系统功能的增强以及操作体验的改善,不久的将来单孔机器人系统的引入则可能为机器人手术带来一次新的改革。术中超声定位[58]、术中荧光显影技术等帮助术者实现精准解剖性肺段切除手术,也提高机器人肺切除手术精准度。现阶段限制机器人推广的主要因素即昂贵的购置及保养费用,对大多数医院来讲尚不能作为常规手术开展。但随着技术的不断进步及国产化机器人的逐步上市,RATS 费用及可及性有望改善,可能与 VATS 及开放手术等共同成为肺癌治疗的常规术式。

利益冲突:无。

组长:罗清泉(上海交通大学附属胸科医院)

执笔专家:李剑涛(上海交通大学附属胸科医院)、成兴华(上海交通大学附属胸科医院)、姜龙(上海交通大学附属胸科医院)、黄佳(上海交通大学附属胸科医院)、陈天翔(上海交通大学附属胸科医院)、罗清泉(上海交通大学附属胸科医院)、王述民(北部战区总医院)、李鹤成(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、胡坚(浙江大学医学院附属第一医院)、矫文捷(青岛大学附属医院)、谭群友(陆军军医大学大坪医院)。

审稿专家:罗清泉(上海交通大学附属胸科医院)、王述民(北部战区总医院)、李鹤成(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、胡坚(浙江大学医学院附属第一医院)、矫文捷(青岛大学附属医院)、谭群友(陆军军医大学大坪医院)。

临床问题提出及讨论专家:罗清泉(上海交通大学附属胸科医院)、王述民(北部战区总医院)、李鹤成(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、胡坚(浙江大学医学院附属第一医院)、矫文捷(青岛大学附属医院)、谭群友(陆军军医大学大坪医院)。

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关键词:
肺切除术,淋巴结,肺癌

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