颅内血肿清除术案例讲解

本期一千零一案，由重医儿童编码团队秦娅玲老师为大家讲解颅内血肿清除术的案例。在案例开始前，先简单地了解一下脑的被膜。

脑的被膜

脑和脊髓的表面包有3层被膜，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，三层膜合称脑膜，具有支持、保护脑和脊髓的作用。

1、硬脑膜

硬脑膜：硬脑膜由两层合成，有丰富的神经和血管，外层为颅骨内骨膜；内层可折叠形成板状突起伸入各脑部之间。

硬脑膜与颅骨的关系：颅顶处连接疏松，易剥离，当硬脑膜血管损伤时，可在硬脑膜与颅骨之间形成硬膜外血肿；颅底处紧密结合，故在颅底骨折时，易将硬脑膜与蛛网膜撕裂，引起脑脊液外漏。

2、蛛网膜

蛛网膜：薄而透明，缺乏血管和神经，与硬脑膜之间有硬脑膜下隙，与软脑膜之间有蛛网膜下隙。脑的蛛网膜在上矢状窦附近形成许多绒毛状突起，称蛛网膜粒，脑脊液经此渗入硬脑膜窦，回流静脉。

3、软脑膜

软脑膜：薄而富有血管和神经，覆盖于脑的表面并伸入沟裂内。

颅内出血的分类：

颅内出血按出血来源和部位由外向内可分为硬脑膜外出血、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血和脑内出血。

这是关于颅内出血的分类，对于颅内出血目前临床上常用的手术方式总结起来大致主要有以下的三种，分别是血肿穿刺引流术、颅骨钻孔引流术以及传统开颅术。不同的术式根据出血的部位不同编码也不一样。

穿刺引流术：这种术式通常采用颅骨穿刺针经骨缝或囟门刺入，因此凡是此种穿刺或抽吸引流无论出血的部位均编码于01.09。

编码查找路径

引流

-颅内腔

--通过抽吸 01.09

钻孔引流术：对于钻孔引流术和传统开颅术在编码上没有特别的区别，根据出血的部位，如果是硬膜外的出血则编码于颅骨的切开术。

编码查找路径

切开(和引流)

-脑的(脑膜)

--硬膜外的或硬膜外间隙 01.24

如果为硬膜下或蛛网膜下出血，则编码于脑膜切开术

编码查找路径

切开(和引流)

-脑膜(脑的)01.31

脑内血肿清除术：临床上常用的脑内血肿清除术有以下4种，其中，对于脑内血肿清除术则编码于01.39脑的其他切开术。

脑内血肿清除术：

神经内镜辅助血肿清除术

立体定向脑内血肿抽吸术

锥孔或钻孔脑内血肿引流术

传统开颅血肿清除术

编码查找路径

切开(和引流)

-脑 01.39

特别介绍一下关于立体定向血肿抽吸术：

立体定向系统：是利用立体定向仪在颅外建立稳定的三维参照系统， 结合神经影像学资料 (如X线、CT、MRI、DSA) 测量颅内靶点的三维坐标参数， 以达到精确定位的目的。

立体定向血肿抽吸术与传统简单CT定向相比，极大的提高的靶点的精确性，减少了人为误差，因此我们在编码立体定向抽吸时，除编码01.39脑其他切开术外，还需表达立体定向这一过程，即编码00.3计算机辅助外科，例如CT立体定向脑内血肿抽吸，应该编码01.39脑其他切开术和00.31 CT或CTA的计算机辅助外科。

查找过程：

切开(和引流)

-脑 01.39

扫描

- C.A.T(计算机轴向X线断层摄影术）

- - 伴计算机辅助手术（CAS）00.31

以上就是我们关于本次案例的一些基本知识介绍，下面来看一下今天的手术案例。

案例

手术名称：左额顶枕部硬膜下血肿清除术

术前诊断：1.左额顶枕部硬下出血 2.左侧大脑半球梗塞 3.浅昏迷 4.颅内压增高

术后诊断：1.左额顶枕部硬膜下血肿 2.左侧大脑半球梗塞 3.浅昏迷 4.颅内压增高 5.右侧偏瘫 6.继发性癫痫

手术发现：

1.左额、颞、顶部头皮无肿胀，无皮下出血；

2.未见颅骨骨折；

3.取开骨瓣见硬脑膜呈蓝紫色，张力高，未见脑搏动；

4.切开硬脑膜清除硬膜下积血血凝块约40m1，见顶叶表面有静脉破裂出血，清除血肿后脑搏动恢复，脑组织张力仍然较高；

5. 颅内压监测探头基准值：485；关颅后颅压为5mmHg。

手术经过：

1.麻醉显效后，取体位：右侧卧位；消毒：常规皮肤消毒铺巾；

2.做左额、颞、顶部“马蹄”形切口长约20cm，切开头皮各层，电凝止血、头皮夹止血满意，翻开皮瓣、皮肤拉钩固定；

3.颅骨钻钻孔、骨蜡止血，铣刀作12cm×10cm的骨窗，取下骨瓣；

4.“U”形切开硬脑膜，吸引器轻柔清除硬膜下凝血块量约40m1，电凝止血，生理盐水冲洗硬膜下腔，硬膜下无明显出血，垫明胶海绵；

5.取颅内压监测探头连接监测器调零，自切口旁2cm处穿刺，将监测线引至额后部皮层，电凝；

6.蛛网膜垂直向下缓慢置入约2.5cm，缝合缝线固定颅内压监测探头导线于头皮；

7.取大神经补片，扩大修补缝合硬脑膜；

8.硬膜外垫止血纱及明胶海绵硬膜外留置引流管1根。缝合头皮各层切口，固定引流管无料，包扎。

以上就是整个手术的全过程，手术记录中的手术名称为左顶部下血清除术，但是全过程具体做了哪些手术，我们还是来总结一下主要步骤：

①颅骨钻钻孔、骨蜡止血，铣刀作12cm×10cm的骨窗，取下骨瓣；

②“U”形切开硬脑膜，吸引器轻柔清除硬膜下凝血块量约40m1，电凝止血，生理盐水冲洗硬膜下腔，硬膜下无明显出血，垫明胶海绵；

③取颅内压监测探头连接监测器调零，自切口旁2cm处穿刺，将监测线引至额后部皮层，电凝；

④蛛网膜垂直向下缓慢置入约2.5cm，缝合缝线固定颅内压监测探头导线于头皮；

⑤取大神经补片，扩大修补缝合硬脑膜。

值得注意的是：

第一个步骤，颅骨钻孔取下骨瓣，通过阅读手术记录，可以看出手术全过程没有进行骨瓣还纳，因此这一步的骨瓣去除并非为单纯的入路，其实为去骨瓣减压。

第二个步骤，切开硬脑膜吸引器清除硬膜下凝血块就是硬脑膜下血肿清除。

第三个步骤，取颅内压监测探头，电凝蛛网膜垂直向下置入，这一步为颅内压监测探头置入。

最后一个步骤，取神经补片扩大修补硬脑膜，就是硬脑膜修补术，因此整个手术记录全过程进行了4个手术而非手术名称中的硬脑膜下血肿清除一个。

总结起来，主要进行的手术：

1.去骨瓣减压

2.硬脑膜下血肿清除

3.颅内压监测探头置入

4.硬脑膜修补

去骨瓣减压术：查找手术卷，主导词选择减压，一级修饰词颅的，得到编码01.24，核对编码为其他颅骨切开术。

硬脑膜下血肿清除术：在案例前的编码总结中已经详细介绍过，这里不再赘述，应编码01.31 脑膜切开术。

颅内压监测探头置入：查找手术卷，主导词选择监测，然后一级修饰词颅内压，得出编码01.10。

硬脑膜修补术：查找手术卷，主导词选择修补术，然后一级修饰词脑膜，得出编码02.12。

查找完编码我们在调整以下排列顺序，本案例最终的手术编码即为：

1. 01.31 脑膜切开术

2. 01.10颅内压监测

3. 02.12 脑膜其他修补术

4. 01.24 其他颅骨切开术

以上就是我们今天的手术案例分享，谢谢大家！

以上案例讲解，均由自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队供稿，艾登病案经授权发布。