首页数据上的这些错误，你遇到过多少？

从今年1月开始，国家卫健委要求所有二级以上公立医院，认真完成住院病案首页数据填报及上传工作。从目前的上报情况来看，结果并不尽如人意。首页填写中出现的许多错误信息，都会造成上报有误或上报失败。目前，许多基层医院由于投入不足，无论是电子系统还是首页录入系统，其智能化程度远远不够，无法识别错误数据。实际上首页数据质控，还停留在人工审核的原始阶段。

这种现状短时间内很难彻底解决，导致的后果是，每个月数据上报后，病案人员只能根据平台提示，进行二次审核，重新修改，才能再次上传。这极大地增加了病案人员的工作量。病案人员在疾病编码和首页录入时，如果能多花些心思琢磨审核，便可未雨绸缪提前完善，极大减少每月不必要的二次返工。

以下是笔者总结的一些工作中经常遇到的，容易出错的地方，供大家参考：

一、基本信息

在这部分内容中，逻辑相关性错误比较多：

1、出生年月与身证号不符；2、地址与邮政编码不符：所有的地址，都应准确填写当地对应邮政编码；3、性别、年龄与科室不符：比如，产科患者，性别为男；儿科患者年龄＞14周岁等；4、婚姻状况与联系人不符：比如，患者未婚，联系人填写关系为配偶；5、新生儿患者，缺少新生儿出生体重和入院体重；这些信息，只要我们在录入时稍加判断，就可以及时发现，并联系临床医生改正。

二、诊疗信息

1、诊断情况：主要针对如脾破裂、胆结石、骨折、急性心肌梗死等等，在录入的时候，如果没有看到相应手术操作，首先就要判断是否有漏填情况。漏填操作会影响平台上报和DRGs入组的准确性。这时候需要查阅病程，若确实有漏填，要与临床医生沟通，及时修改完善。如果因为一些原因，确实没有进行手术操作，且没有给予其他治疗，我们还需要根据具体原因，给予相应Z53的编码。还有一些诊断，如肿瘤化疗入院，提示我们应该有化疗的相应操作；一氧化碳中毒，提示我们检测有无高压氧治疗的漏填情况等等。这里不一一赘述。

2、手术操作：此处经常漏填的内容有手术级别、切开愈合等级、麻醉医生等等。这些内容缺失的话，进行数据上传时，也会引起报错。

三、费用信息

如今大多数医院都实行信息同步采集提取，本身出错几率很低。这里要说的是，大家可以根据费用信息，来判断首页其他数据的漏填情况。

1、根据有无输血相关费用信息，检查血型内容有无漏填情况；

2、手术麻醉费用信息，可以提示我们检查有无手术操作漏填的情况。在公立医院绩效考核平台中，因为这一项，检测出来各家医院有许多漏填现象，值得引起大家注意。

四、其他信息

1、“死亡患者，抢救-成功-” ，这是很严重的逻辑错误；

2、有标本切除送检患者，缺少病理诊断，病理号情况；

3、外伤中毒患者，漏填损伤中毒外因；

4、实施临床路径填“①是”，却经常漏填临床路径名称；

5、颅脑损伤昏迷时间、31天再住院计划，也是经常漏填的地方。

这是笔者在工作中经常遇到的一些情况，总结出来分享给大家，希望能够提醒各位病案人，帮助大家在工作中未雨绸缪。针对这些问题，如果读者朋友们有其他看法，欢迎在留言区共同探讨。

信息平台智能质控是大势所趋，但同时也应该继续加强人工审核，这样才能保证数据上报的准确性和完整性。这是当前的首页填报工作，也是摆在我们病案人面前的难题之一，与大家共勉。