达芬奇机器人与胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的回顾性队列研究

曾理平，王志田，何哲浩，朱林海，汪路明，张翀，胡坚

浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科（杭州 310003）

通信作者：胡坚，Email：dr_hujian@zju.edu.cn

基金项目：国家重点研发计划项目（2017YFC0113501）

关键词：达芬奇机器人；胸腔镜；纵隔肿瘤；微创手术

引用本文：曾理平，王志田，何哲浩，朱林海，汪路明，张翀，胡坚. 达芬奇机器人与胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(3): 279-283. doi: 10.7507/1007-4848.201912063

摘   要

目的　总结本中心微创纵隔肿瘤切除术的经验，比较达芬奇机器人与胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的优劣。

方法　采用回顾性队列研究的方法，连续性纳入 2014 年 9 月至 2019 年 11 月我科单个医疗组行微创前纵隔肿瘤切除术的 102 例患者。根据手术方式将患者分为两组：机器人组（n=47，男 23 例、女 24 例，平均年龄 52 岁）和胸腔镜组（n=55，男 29 例、女 26 例，平均年龄 53 岁）。比较分析各组患者的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸腔引流时间、术后住院时间、住院费用等临床资料。

结果　两组患者均顺利完成手术，无围术期死亡等严重并发症，顺利康复出院。机器人组 4 例患有重症肌无力；胸腔镜组中 5 例患有重症肌无力。肿瘤大小：机器人组 2.5（0.8～8.7）cm，胸腔镜组 3.0（0.8～7.7）cm；手术时间：机器人组 62（30～132）min，胸腔镜组 60（29～118）min；术中出血量：机器人组 20（2～50）mL，胸腔镜组 20（5～100）mL；术后胸腔引流量：机器人组 240（20～14 130）mL，胸腔镜组 295（20～1 070）mL；术后胸腔引流时间：机器人组 2（1～15）d，胸腔镜组 2（1～5）d；以上指标两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后住院时间：机器人组 3（2～18）d，胸腔镜组 4（2～14）d，差异有统计学意义（P=0.014）；住院费用：机器人组为 67 489（26 486～89 570）元，胸腔镜组 27 917（16 817～67 603）元，差异具有统计学意义（P=0.000）。

结论　达芬奇机器人手术与电视胸腔镜手术在治疗前纵隔肿瘤上，疗效和安全性相当，住院时间更短，但费用较高。

正   文

纵隔肿瘤是胸外科的常见疾病，包括胸腺瘤、神经源性肿瘤、畸胎瘤等，临床上一般首选手术治疗，多数患者治疗后获得了良好预后，改善了生存质量等。和经典的正中开胸或者前外侧肋间切口开胸入路相比，大量的病例证明，微创手术具有切口小、创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，目前已经广泛应用于纵隔疾病的诊断和治疗。但传统胸腔镜也存在一些固有的不足，如二维景深，狭小空间内（特别是上纵隔及胸膜顶病变）处理能力不足，此外缝合打结等操作较困难等。鉴于胸腔镜的缺陷，达芬奇机器人辅助外科手术系统应运而生，于 2000 年获得美国食品药品管理局（FDA）批准应用于临床[1]。近年来，达芬奇机器人手术系统已快速地引入国内，广泛应用于胸外科的各种术式，包括肺癌根治术、食管癌根治术以及纵隔肿瘤切除术等[2-4]。而且，因其卓越的三维视野和及其灵巧的操作[5]，达芬奇机器人手术系统正在不断挑战胸腔镜微创手术的传统地位。

为了总结本单位的微创纵隔肿瘤切除的临床经验，并尽可能客观比较机器人和传统胸腔镜入路的差异，特对我院胸外科单个医疗组同期进行的机器人及胸腔镜前纵隔肿瘤切除术的患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

本研究为回顾性队列研究，连续纳入本院胸外科单个医疗组 2014 年 9 月至 2019 年 11 月收治的微创前纵隔肿瘤切除术患者。根据手术方式将患者分为两组：机器人组（n=47，男 23 例、女 24 例，平均年龄 52 岁）和胸腔镜组（n=55，男 29 例、女 26 例，平均年龄 53 岁）。收集两组患者的性别、年龄、肿瘤大小、肌无力情况、手术入路、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胸腔引流量、术后胸腔引流时间、手术并发症和住院费用等资料并进行比较。

纳入标准：（1）前纵隔肿瘤并行微创手术治疗的患者，影像学倾向于病变为非侵袭性，边界清晰，无明显侵犯周围组织或器官，无包绕大血管或伴有远处转移；（2）术前心肺功能基本正常，无严重合并症，无其他胸部手术病史，无结核、脓胸等可能引起胸腔内广泛粘连的相关病史。排除标准：（1）同期手术治疗纵隔肿瘤合并肺部疾病；（2）中、后纵隔肿瘤。

1.2   手术方法

1.2.1   机器人组

麻醉：一般采用全身麻醉双腔气管插管、健侧单肺通气，或者单腔插管联合或者不联合封堵管，人工气胸辅助。体位：一般可选择术侧上半身抬高 30°～45° 半仰卧位（患侧上肢外展暴露腋窝固定于麻醉架上）等。切口常规选择：机器人镜孔（患侧腋中线第 5 肋间），操作臂孔（患侧腋前线第 3 肋间），操作臂孔（患侧锁骨中线第 5 肋间）。除此之外，根据纵隔病变位置及主刀习惯可适当调整切口的位置及体位等，主要设计原则是面向肿瘤、三角分布打孔，操作臂孔、镜孔、病变距离一掌以上，避免机械臂干扰。

探查胸腔后，电刀或者超声刀等能量器械结合，以膈神经、乳内静脉、无名静脉、胸骨、心包等为界，切开肿瘤周围纵隔胸膜，仔细分辨解剖、游离肿物，辨别并保护膈神经，对于较大的滋养血管需完全游离，使用 Hem-o-lock 或钛夹将血管夹闭后超声刀切断。术中注意左无名静脉的充分显露，避免损伤。对胸腺瘤等，需行全胸腺切除（如合并重症肌无力，加行前纵隔脂肪清扫术）。标本取出时，可适当延长操作孔大小。

1.2.2   传统胸腔镜组

除了机器人之外，本医疗组还常规开展 3 孔经肋间入路，麻醉，体位，切口选择和机器人手术类似。

1.3   伦理审查

本研究已通过我院伦理委员会审核，批准号：2019 科研快审第 1501 号。

1.4   统计学分析

所有数据采用 SPSS 22.0 软件进行分析。若计量资料不符合正态分布，以中位数（范围）表示，组间比较采用 Man Whitney U 检验。计数资料以例数及百分比表示，组间比较采用皮尔森卡方检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2   结果

两组患者均顺利完成手术，顺利康复出院。机器人组肿瘤大小 2.5（0.8～8.7）cm，4 例患有重症肌无力。胸腔镜组肿瘤大小 3.0（0.8～7.7）cm，5 例患有重症肌无力。两组数据均衡性好，具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。

表1　机器人组和胸腔镜组患者的一般资料［例（%）/中位数（范围）］

机器人组和胸腔镜组患者的手术资料具体见表 2。手术时间：机器人组为 62（30～132）min，胸腔镜组 60（29～118）min；术中出血量：机器人组为 20（2～50）mL，胸腔镜组 20（5～100）mL；术后胸腔引流量：机器人组 240（20～14 130）mL，胸腔镜组 295（20～1 070）mL；术后胸腔引流时间：机器人组 2（1～15）d，胸腔镜组 2（1～5）d。以上指标两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后住院时间：机器人组 3（2～18）d，胸腔镜组 4（2～14）d，差异具有统计学意义（P=0.014）；住院费用：机器人组为 67 489（26 486～89 570）元，胸腔镜组 27 917（16 817～67 603）元，差异具有统计学意义（P=0.000）。

表2　机器人组和胸腔镜组患者的手术资料［中位数（范围）］

两组无中转开胸、围手术期死亡等严重手术并发症，术后患者均康复出院。两组并发症发生率差异无统计学意义。机器人组术后发生 1 例出血，1 例心房颤动，1 例乳糜胸；胸腔镜组术后发生 1 例心房颤动，均康复出院。机器人组术后病理：良性囊肿 22 例，胸腺瘤 15 例，畸胎瘤 3 例，胸腺增生 2 例、胸腺癌 1 例、淋巴瘤 1 例等。胸腔镜组术后病理：良性囊肿 29 例，胸腺瘤 15 例，畸胎瘤 2 例，胸腺增生 4 例，胸腺癌 3 例等；见表 3。

表3　机器人组和胸腔镜组患者的术后并发症及病理［例（%）］

３   讨论

达芬奇机器人手术系统具有三维立体图像，放大 10～15 倍的手术视野图像，7 个自由度的机械臂，人手震颤过滤等独特优势[5]，具有传统胸腔镜难以比肩的优越性。21 世纪初，达芬奇机器人手术系统较早运用在胸外科领域[6-7]，初步显示了机器人技术的可行性及前景。但其在泌尿外科手术中最先被真正广泛应用，尤其是在根治性前列腺切除术、肾脏部分切除术等方面，并迅速在全球得以普及。目前，达芬奇机器人手术系统已被广泛地研究、应用和发展于胸外科、普外科和泌尿外科等微创外科手术领域。2014 年 9 月 11 日，浙江省首台达芬奇手术机器人（Da Vinci Si）在浙江大学医学院附属第一医院装机落户，于 2014 年 9 月 14 日完成了首例纵隔肿物切除术，截至 2019 年 11 月，共完成 59 例纵隔肿瘤切除术，涵盖单纯纵隔肿瘤切除、全胸腺切除、扩大全胸腺切除术等。国际上，2001 年，Yoshino 等[8]首先报道应用达芬奇手术系统施行了 1 例纵隔肿物切除术。2009 年，黄佳等[9]完成了中国内地首例胸腺切除术。目前全球机器人纵隔肿瘤切除术已常规化、规模化[8]。

机器人手术系统可以完成经典胸腔镜下的所有纵隔肿瘤手术，在前、中、后纵隔肿瘤的治疗上，机器人手术均显示出良好的临床疗效和安全性[10]。对胸膜顶等狭小空间内，局部外侵（如侵犯心包、大血管等）的纵隔疾病，机器人手术更有优势。国内外学者进行了一系列的对比研究，比较机器人手术系统与传统胸腔镜治疗纵隔肿瘤的疗效与安全性。傅世杰等[11]研究分析采用机器人手术、胸腔镜手术和开胸手术对治疗胸腺病变的临床应用价值，结果显示机器人手术系统和胸腔镜手术在治疗效果上相似，但在术中操作和安全性上更有优势。Buentzel 等[12]进行的一项回顾性系统综述，对比胸腔镜和机器人胸腺切除术，结果显示，两者在中转开胸率、手术时间、住院时间上相当，而在术中出血量方面，机器人手术组稍多。Qian 等[13]比较了机器人、胸腔镜、正中开胸三种技术下扩大胸腺切除治疗早期胸腺瘤的效果，结果显示和正中开胸相比，微创手术（包括机器人和胸腔镜）在技术、安全性上相当；和胸腔镜相比，机器人显示出更佳的微创效果，具有更短的住院时间和胸腔引流时间。O'Sullivan 等[14]进行了一项最新的系统性综述，比较了三种入路胸腺切除的效果，结果显示，机器人胸腺手术同胸腔镜技术相比，无明显差异；但优于开放入路，包括能够显著减少出血量、术后并发症，缩短住院时间以及降低切缘阳性率等。需要补充的是，对纵隔疾病中的特殊亚型，胸腺瘤等，需要长期随访、多中心的对照研究，才能客观评价机器人微创手术治疗胸腺瘤的效果。

本中心的两组患者数据均衡性好，具有可比性，而且为了消除系统误差，特选取同一医疗组的微创前纵隔肿瘤切除术的病例进行对比研究，研究结果可信度高。研究显示，与胸腔镜组相比，机器人组的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、胸腔引流时间相当。鉴于本研究纳入的病例时间跨度大，机器人组数据涵盖 2014 年 9 月（首例）到 2019 年 11 月之间所有的前纵隔肿瘤切除术，考虑到机器人组可能存在学习曲线等因素，结果仍提示两组数据相当，从另一个侧面说明了机器人手术的优势。机器人组术后住院时间显著短于胸腔镜组，显示出更佳的微创效果；此外，和其他中心结果一致，在手术费用上，机器人组相对较高[15]。相信随着近年来新兴机器人品牌（包括国产机器人手术系统）的兴起、竞争，患者收入水平的提高，医保政策的改善，机器人微创手术可以惠及更多人群。

患者的体位及操作臂切口部位的选择对机器人手术的成功至关重要，在主流成熟模式的基础上，结合主刀医生的个人偏好可进行适当微调。而且随着机器人的更新换代，在更加智能化、精巧的操作器械配合下，未来对患者体位的要求会更小，入路的选择会更多。目前主流的入路是经肋间及剑突下[16-17]。经肋间入路，可以依据肿瘤所处的部位、肿瘤大小，选择切口位置。经肋间入路的优势在于手术视野直观，操作距离短、相对方便，但存在肋间神经损伤、实体大肿瘤标本难以取出等缺点。对后纵隔肿瘤及良性前纵隔肿瘤病变等，经肋间入路相对比较简单。经剑突下入路的优点在于不损伤肋间神经，单个切口可及双侧胸腔等[17]，可充分清除前纵隔及两侧组织，在人工气胸或者胸管拉钩辅助下更佳，尤其适用于前纵隔胸腺瘤、重症肌无力的治疗等，对后纵隔肿瘤等的显露较为困难。本中心开展的机器人纵隔肿瘤切除术入路以经肋间为主，经剑突下开展较晚，2019 年 7 月开展了首例机器人辅助经剑突下入路的扩大全胸腺切除用于治疗胸腺瘤，因此例数较少，未纳入分析。相信随着对这一技术的熟悉，经剑突下入路行扩大胸腺切除用于治疗胸腺瘤、重症肌无力等具有良好的临床应用前景[18]。

综上所述，达芬奇机器人手术系统用于前纵隔疾病的外科治疗是安全、可行的。随着机器人外科系统的不断改进更新、手术技术的持续进步、费用成本的逐渐降低，机器人手术必具有更广泛的临床应用前景，惠及更多患者。

利益冲突：无。

参考文献略。

（本文封面图片来自网络，如侵删）