机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识(2019 版)

2020
01/19

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华西胸心杂志
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机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识来了,赶紧来看看吧!

正  文

纵隔是指左右两侧胸膜间隙及其内器官、结构和结缔组织的总称。纵隔肿瘤是纵隔内组织结构肿瘤性改变的统称,分为良性和恶性肿瘤。良性肿瘤如纵隔异位甲状腺、胸腺增生、纵隔囊肿、成熟性畸胎瘤、神经源性肿瘤等,恶性肿瘤如恶性胸腺瘤、胸腺癌、淋巴瘤、恶性神经源性肿瘤、生殖细胞肿瘤、纵隔内转移瘤等。纵隔空间狭小,结构复杂,组织来源多样,周围邻近大血管及心脏等重要脏器,目前纵隔肿瘤的治疗原则仍是以手术为主的综合治疗[1-2]。传统开放性手术包括胸骨正中切口、胸骨部分劈开切口、蛤壳式切口、半蛤壳式切口、前外侧切口等,其胸骨或胸壁完整性受破坏,创伤大,出血多,暴露差,操作困难,手术时间长,术后疼痛明显,围手术期并发症较多[3-5]。自 20 世纪以来,电视胸腔镜技术发展迅速,因其在手术切除率和临床效果与开放手术相同情况下,创伤更小,失血量更少,并发症发生率更低,目前在临床广泛推广使用[6-7]。然而,纵隔内操作空间狭小,胸腔镜立体视觉感受差,胸腔镜器械较长,可能出现手部震颤,容易出现判断差错造成副损伤,且部分区域无法到达,切除难度大,对手术医师的技术要求较高[8]。达芬奇机器人辅助手术因其能够提供更加精准、稳定、舒适的手术操作,能够更加微创、安全、彻底地完成肿瘤手术治疗,近年来逐渐在临床推广应用[9-10]。我国 2006 年引进达芬奇机器人手术系统并在临床应用以来,国内一些医院成功开展了机器人辅助胸外科手术[11]。随着机器人安装单位增加,机器人辅助纵隔肿瘤切除术者逐渐增多,稳定可传播的手术技术方法成为目前探索重点。

1   证据与方法

我们检索了 PubMed、Web of science 数据库以及中国知网期刊全文数据库等近 20 年的相关文献和研究资料,结合国际现行临床指南,旨在为目前正在或即将开展机器人辅助纵隔肿瘤手术的同道提供指导和参考。

本共识撰写修订历经 8 个月,分别以“涉及范围及检索资料分析。分配各专家负责相关内容的撰写和分析,内容汇总、讨论和排版,内容审校、修改和分析,再次全文通读审修及定稿”等为主题,召开执笔专家讨论会 6 次,召开中国医师协会医学机器人医师分会胸外科专业委员会筹备组主要专家讨论会 2 次,建立机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识微信群等多种形式进行反复讨论、修订并最终定稿形成《机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识(2019 版)》。

本共识使用的推荐强度包括 4 类。Ⅰ 类:基于无缺陷随机对照临床试验结果,强烈推荐,证据肯定,专家组一致同意;ⅡA 类:基于有缺陷的随机对照临床试验结果,强烈推荐,有较好证据,专家组已达成共识;ⅡB 类:基于有缺陷的随机对照临床试验结果,中度推荐,专家组基本同意,基本达成共识;Ⅲ 类:基于观察性研究结果,可能因可靠的研究证据出现而改变,专家组提出相关建议,但存在一定分歧。

2   手术机器人的特点及在纵隔肿瘤手术中的应用进展

2000 年美国 FDA 批准达芬奇机器人手术系统应用于临床,2001 年 Yoshino 等[12]率先报道使用达芬奇机器人成功实施胸外科纵隔肿瘤切除术。随后相继出现胸腺瘤、后纵隔肿瘤等成功使用达芬奇机器人实施手术的报道[13-15]。2009 年罗清泉等[16]完成中国内地首例机器人辅助前纵隔肿瘤切除术,随后逐渐在临床上得到应用,并取得良好临床效果[17-18]。达芬奇机器人手术系统由外科医生控制台、床旁机器臂系统和成像系统组成。主刀医师仅坐于操控平台前,通过目视成像系统模拟人两只眼睛,得到具有真实感的三维立体图像,可清晰、完整显示各个区域的视觉和深度。医师通过控制台控制仿真手腕机械臂,调整前、后、左、右、旋前、旋后和环转 540 度等多个自由度,完成牵拉、转动、夹闭、缝合、打结等操作,并通过颤动滤过和动作定标系统过滤人手的颤动,从而更精准完成手术,提高手术操作稳定性、精确性和安全性。

3   纵隔肿瘤手术适应证

机器人辅助纵隔肿瘤切除术适应证类似于传统胸腔镜手术,主要为:纵隔肿瘤诊断明确,术前相关检查未提示大血管、气管、食管、心包、肺组织明显侵犯;既往无肺结核、胸膜炎或者手术病史;术前相关检查未提示胸膜增厚、粘连;术前检查未提示椎管内侵犯或者生长;无严重心肺功能障碍、凝血功能障碍,能够耐受单肺通气;胸腺瘤合并重症肌无力患者经积极内科治疗后症状控制稳定等[15, 19-20]。对于具有丰富微创纵隔肿瘤手术经验的术者,可尝试开展较大纵隔肿瘤切除手术。

建议:(1)机器人辅助纵隔肿瘤切除术适应证类似于传统胸腔镜手术(推荐强度:Ⅰ 类)。(2)如果条件允许,应将机器人辅助手术作为纵隔肿瘤切除的首选方式(推荐强度:ⅡB 类)。(3)机器人手术辅助系统因其良好视野和灵活的手臂,能有效还原或接近传统手术方式,拓宽了其手术的适应证,肿瘤的大小以及胸膜有无粘连已经不再是手术的绝对禁忌证,对于肿瘤直径≤5 cm,包膜完整,优选机器人手术;对于肿瘤直径>5 cm,且有邻近肺组织、心包受累,需要根据术者经验慎重选择;对于肿瘤直径明确,或者侵犯无名静脉、上腔静脉,需避免选择(推荐强度:ⅡB 类)。

4   手术入路

4.1 前上纵隔肿瘤

机器人前上纵隔肿瘤切除手术入路选择与传统胸腔镜手术相同,根据肿瘤主体部位位置,可选择经右胸、左胸或者剑突下径路完成。

前上纵隔最常见肿瘤为胸腺瘤,需行包括胸腺在内的前上纵隔肿瘤扩大切除术,当患者合并重症肌无力时,还需行前纵隔脂肪清扫术。在机器人应用于前上纵隔肿瘤手术初期,多采用经右侧胸腔胸腺瘤切除术[21]。随后多家中心根据肿瘤位置选择不同的手术入路,均取得较好的效果[22-23]。若肿瘤主体部位靠右胸,选择经右侧胸腔入路,可避免主动脉弓和心脏的遮挡,肿瘤及胸腺区域空间加大,右侧膈神经和上腔静脉容易辨别,胸腺血管和胸腺右上极更易显露处理[24]。右侧入路更符合右手操作习惯者,缩短学习曲线[25],增加手术的安全性和便捷性。

经左胸入路可更清楚地显示左侧膈神经,更好地清扫左侧心前区及心膈角的脂肪垫及主动脉窗下脂肪组织,但是左侧胸腔由于心脏和主动脉弓原因,胸骨后间隙小,且无上腔静脉等解剖标志,处理胸腺血管相对困难,特别是惯用右手者操作欠方便[26]。这一手术径路在各中心报道中使用较少,常应用于肿瘤偏向左或合并有左胸腔内其它病变需同时处理时,或者既往有右胸疾病或手术史预计右侧胸腔致密粘连者。

个别单位报道经双侧胸部入路治疗胸腺瘤合并重症肌无力,可更彻底清扫双侧前纵隔脂肪,亦有报道显示双侧入路与单侧入路疗效相似,但手术时间更长[27]。

经剑突下胸骨后入路,能够清晰暴露双侧膈神经、双侧心包前脂肪、无名静脉、左侧肺动脉、双侧胸腺上极以及主动脉及头颈部分支,能最大程度清扫前纵隔脂肪组织,减少副损伤,缓解肌无力,而不增加并发症发生率,安全有效[28-29]。另外,剑突下入路保持胸廓的完整性与稳定性,剑突周围无骨性结构,便于移除标本,不经过肋间操作,避免了损伤肋间神经,术后疼痛减轻,并发症减少,恢复快,住院时间短,切口美观。但该入路受限于胸骨下角大小、心脏功能耐受情况以及术者既往传统胸腔镜下微创手术经验,通常 Docking 时间较经胸入路时间长[30-31]。

建议:(1)机器人前上纵隔肿瘤切除术入路需要参考肿瘤本身位置以及术者经验,经右胸入路目前仍为前上纵隔肿瘤切除术首选,尤其胸腺瘤偏右者,相比传统胸腔镜手术,机器人更具操作优势,可以获得更彻底的前纵隔脂肪清扫结果(推荐强度:Ⅱ A 类)。(2)经剑突下胸骨后入路能够清晰暴露前纵隔组织结构,目前主要应用于既往有胸部手术史,合并重症肌无力需要行前纵隔脂肪清扫术患者,另外需要术者有传统胸腔镜剑突下手术经验(推荐强度:Ⅲ类)。无论何种手术入路,确保术中肿瘤包膜完整及切除彻底是关键(推荐强度:Ⅱ A 类)。

4.2 中后纵隔及胸顶部肿瘤

机器人辅助中后纵隔及胸顶部肿瘤手术入路与传统胸腔镜手术入路类似,均选择相应肿瘤主体所在侧经胸入路。但机器人系统通过三维高清视野,灵活的内手腕器械使用以及震颤过滤功能,可以充分、完整显露和切除中后纵隔肿瘤[32-35]。

建议:机器人中后纵隔肿瘤切除及胸顶部肿瘤入路同传统胸腔镜手术入路类似,优先选择相应肿瘤侧经胸入路(推荐强度:Ⅱ A 类)。

5   手术麻醉

机器人辅助纵隔肿瘤切除术的麻醉方式和手术体位与传统胸腔镜手术相似。需要根据肿瘤大小以及与周围结构关系选择不同麻醉和插管方式。开展之初,均选择全身麻醉+双腔气管插管,避免肺通气对视野干扰以及便于必要时中转开胸手术操作[36-37]。随后多家中心采用全身麻醉+单腔气管插管+人工气胸,必要时增加封堵器进行单肺通气,更利于手术区域视野显露及术中肺保护,降低围手术期并发症发生率;但仍有部分肿瘤较大,侵犯邻近结构特别是肺组织,采用双腔气管插管,必要时可使用腔内直线切割缝合器行部分肺切除或血管切除[38-39]。另外,目前更有几家单位报道非气管插管(神经阻滞联合局部麻醉+自主呼吸、喉罩通气)情况下进行手术,对于预计手术时间短,创伤小的患者取得一定效果[40-42]。

建议:机器人辅助纵隔肿瘤切除术的麻醉方式和传统胸腔镜手术相似,全身麻醉+单腔气管插管(必要时气管封堵)+人工气胸,或者双腔气管插管均可采用(推荐强度:Ⅱ A 类)。人工气胸有利于纵隔手术区域结构显露(推荐强度:Ⅱ A类)。

6   手术体位及 Trocar 位置

机器人纵隔肿瘤手术体位根据不同入路采用不同手术体位。对于前上纵隔肿瘤经右胸入路,选择右侧胸部垫高 30 度,右侧手臂屈曲抱枕;经左胸入路,选择左侧胸部垫高 30 度,左侧手臂屈曲抱枕;经剑突下入路选择胸部垫高平卧位或截石位。对于中后纵隔肿瘤,选择侧卧位或侧俯卧位,后者借助重力更好暴露肿瘤,避免触碰肺脏,并获得清晰的视野。对于胸顶部肿瘤,采用 90 度侧卧、头高脚低位,便于充分暴露胸顶部结构,避免损伤周围血管、神经。

Trocar 位置除了肿瘤具体部位外,主要根据术者经验及个人偏好,各家单位报道各有特点[43-44]。机器人纵隔肿瘤切除术一般需要 4 孔,分别为 3 个机械臂孔和 1 个辅助孔,部分单位不需要辅助孔[45]。其切口设计在充分考虑手术便捷性、安全性、微创性、病灶切除彻底性等前提下,基本原则为:互不干扰、全面覆盖,同时需要注意 Trocar 孔间的距离大于 5~8 cm,机械臂中轴线-镜头戳卡-靶器官 “三点一线”的原则,以及“机械臂外展上提”的原则,充分发挥机械臂的灵活性,避免机械臂相互干扰[46-47]。

6.1 前上纵隔肿瘤 Trocar 位置

6.1.1 经胸入路

经左侧或者右侧胸腔入路时,一般设置 3 个机械臂加 1 个辅助孔的模式,更利于完成肿瘤游离以及胸腺静脉的处理。观察孔位于腋前线第 5 肋间,机械臂孔分别设置于腋前线第 3 肋间和锁骨中线第 5 肋间,而辅助孔则可设置于腋中线第 5 肋间,即“5-5-3-5”设计方法[48]。若肿瘤较大者,可将镜孔和 1 号臂孔向下移动一个肋间;若女性患者,可在乳房下缘切开皮肤后潜行至第 5 肋间进胸,部分需要加长穿刺器完成。也有部分学者[49-50]采用“6-3-5 ”或者 “6-3-6”设计方法,即将观察镜孔设置于腋后线第 6 肋间,而两个器械臂孔分别放于腋前线第 3 肋间及腋前线第 5 或者第 6 肋间。而经左侧胸腔入路,因心脏、主动脉弓干扰,可将孔位向外移动少许。镜孔或者辅助孔 Trocar接 CO2,患侧胸膜腔建立人工气胸,便于充分萎陷肺脏、暴露膈神经、胸腺静脉、无名静脉等重要结构,利于手术操作。

6.1.2 经剑突入路

剑突下入路常采用三孔法,即剑突下长约 3 cm 切口为镜孔,而机械臂孔分别设置于左右侧锁骨中线、肋骨下缘,必要时选择一侧腋中线第 6 肋间为辅助操作孔。镜孔 Trocar 接 CO2,建立人工气胸,便于增大胸骨后间隙,充分显露创面组织结构。剑突下切口位置相对固定,镜孔和两个机械臂孔组成等腰三角形,其尖端指向前纵隔胸腺及脂肪组织纵行体表投影,当剑突下角≥ 90度时,两臂之间距离大于 7 cm,可以有效地避免机械臂在操作过程中发生相互干扰,更利于操作。操作时可先行剑突下切口,切除剑突,钝性分离部分胸骨后间隙后放置机械臂,能有效缩短 Docking 时间,减少穿刺损伤心脏等重要脏器的风险[51-52]。

6.2 中后纵隔肿瘤 Trocar 位置

中后纵隔肿瘤孔位设计除肿瘤位置外,更侧重于术者经验及个人偏好,各单位报道不一。有单位使用孔位设置为“3-4-6-9”法,即腋后线第 6 肋间为镜孔,腋前线第 3 和第 9 肋间为机械臂孔,必要时腋中线第 4 肋间设置辅助孔[53]。也有部分单位采用“6-4-7”孔位切除后上纵隔肿瘤,即腋后线第 6肋间为镜孔,腋后线或肩胛线第 7 肋间,以及腋前线或锁骨中线第 4 肋间为臂孔,必要时腋中线第 5或 6 肋间做辅助操作孔[54]。也有部分单位采用“5-3-8”孔位切除后下纵隔肿瘤,即腋前线第 5 肋间为镜孔,腋中线第 3 肋间、腋后线或肩胛线第 8 肋间为臂孔,必要时腋中线第 6或第 7肋间为辅助孔[33]。当然孔位设计是为操作的便利性服务,若胸膜腔空间较大,在坚持全面覆盖、互不干扰的原则基础上,可根据肿瘤位置、大小适当改变胸壁孔位。

6.3 胸顶部肿瘤 Trocar 位置

胸顶部空间狭小,解剖结构复杂,肿瘤易侵犯胸壁、锁骨下血管、交感神经干及臂丛神经,手术难度大,因此手术孔位设计需要完成充分显示胸顶部,采用传统“3-6-9”孔位设计,视野无法完全显露胸顶,器械臂之间容易相互干扰。目前常采用 “6-7-8”设计方法,即第 7 或 8 肋间锁骨中线为镜孔,腋后线和腋前线第 6 或 7 或 8 肋间为机械臂孔,辅助孔于腋前线第 4 或 5 肋间[44,55]。

建议:(1)患者体位和 Trocar 合理设置是手术能否成功实施的重要影响因素。机器人辅助纵隔肿瘤手术采用三臂法安全可行(推荐强度:Ⅰ类)。(2)Trocar 位置主要根据肿瘤具体位置与大小,术者经验及个人偏好,再考虑手术便捷性、安全性、微创性、病灶切除彻底性等前提下,坚持互不干扰、全面覆盖的基本原则(推荐强度:Ⅱ A 类)。其中行前上纵隔肿瘤切除术常采用“5-5-3-5”孔位,而胸顶部肿瘤常采用传统 “6-7-8”孔位(推荐强度:Ⅱ B 类)。

7   机械臂手术系统连接(Docking)流程的优化

Meta 分析显示机器人辅助纵隔肿瘤切除术相比传统胸腔镜手术有相似的安全性和有效性,并不增加术中、术后并发症,而手术时间方面较胸腔镜手术长,考虑可能与开展之初 Docking 时间以及手术操作不够流畅有关。但目前国内外越来越多的文献报道机器人辅助手术时间正在逐渐缩短[56-57]。当选择单腔气管插管麻醉时,需要先建立人工气胸,在内镜引导下逐个安置机械臂,能够有效避免副损伤。在经剑突下操作过程中,因剑突后紧贴心脏,需要避开后方心包,建立胸骨后隧道。可选择先取剑突下长约 3 cm 切口并切除剑突,钝性分离形成胸骨后隧道,在内镜引导下安置两侧臂孔 Trocar 完成 Docking,避免刺破膈肌、心脏、肝脏、脾脏等。

建议:Docking 流程的优化需要术前充分评估,选择合理的体位和入路(推荐强度:Ⅰ类)。经剑突下入路可选择先建立胸骨后隧道,内镜引导下安置两侧臂孔 Trocar(推荐强度:Ⅱ B类)。

8   膈神经保护

膈神经损伤后出现膈肌上抬,腹式呼吸减弱或消失,严重者可影响呼吸、顽固性呃逆,特别是合并重症肌无力者会加重呼吸困难情况,严重危及生命,因此术中需要有效防止膈神经损伤。相关文献报道提示行前纵隔手术时,发生一侧膈神经损伤的几率是 7%[58]。减少膈神经损伤,首先要充分使用好能量器械,最好使用冷刀冷剪或钝性分离,若使用电凝或电切时留出足够的距离,防止热损伤,另外工作后器械也不能立即直接碰触神经,防止残余热量损伤。经右胸入路,右侧膈神经一般沿腔静脉行走,较少变异,可清晰显示,但直视左侧膈神经较困难,大多学者在左侧胸廓内动脉和锁骨下动脉的交界处显露膈神经并沿此向下辨别。经左胸入路,左侧膈神经虽变异较多,但内镜下往往能够明确显示,不易损伤,而从左侧看右侧膈神经,往往需要打开右侧纵隔胸膜方可清晰显示,清扫前纵隔脂肪至上腔静脉,避免伤及右侧膈神经。也有少许单位报道,经双侧入路可清晰显示双侧膈神经,避免损伤[59]。当肿瘤侵犯一侧膈神经时,可切除受肿瘤侵犯侧膈神经;当肿瘤侵犯双侧膈神经时,尽可能保留肿瘤影响相对较小的一侧膈神经[60]。机器人前纵隔肿瘤切除术时能够全面、清晰完整显示膈神经,有效降低膈神经损伤[61]。

建议:充分暴露双侧膈神经,减少膈神经损伤,对于术后恢复特别是合并重症肌无力患者特别重要(推荐强度:Ⅰ类)。机器人前纵隔肿瘤切除术能清晰显示膈神经,有效减少膈神经损伤(推荐强度:Ⅱ A 类)。

9   肿瘤营养血管和胸腺血管处理

纵隔肿瘤营养血管及胸腺血管的游离和处理是比较困难和危险的,容易导致损伤引起大出血并严重影响手术视野。机器人视野下容易暴露无名静脉、胸廓内静脉汇入上腔静脉处,然后沿右无名静脉向左无名静脉远端进行解剖游离,沿途可见多支汇入左无名静脉的肿瘤营养支血管或胸腺静脉,可以钛夹或结扎夹双重结扎后凝断或超声刀离断,也可使用机器人双极电凝处理后离断,对于较粗的血管,也可选择使用直线切割缝合器钉合离断[62-63]。

建议:肿瘤营养支血管或胸腺静脉可有多支汇入左无名静脉,需要充分游离显露后根据血管大小选择适合离断方式(推荐强度:Ⅱ A 类)。

10   胸腺双上极切除

胸骨后间隙狭小,胸腺上界最为明显,往往视野不佳,给处理带来困难,而手术机器人能有效改善视野,充分暴露胸腺上界位置。必要时可选择性离断胸廓内静脉,充分暴露颈根部甲状腺下极和胸腺上极,并由颈部向无名静脉上方切除颈部肿瘤、胸腺上极及周围脂肪组织,此时可清晰显露头臂干、左颈总动脉和气管。机器人具有手腕功能的单双极电凝结合能更方便切除胸腺双上极[64-65]。

建议:机器人具有良好的视野和灵活的手腕功能,可便捷和安全地处理胸腺双上极(推荐强度:Ⅰ类)。

11   前纵隔脂肪清扫

对于胸腺瘤合并重症肌无力患者,是否彻底清扫前纵隔脂肪是影响术后效果的重要因素。左无名静脉后方、对侧心膈角脂肪中亦有较高的异位胸腺发生率。而传统胸腔镜施行胸腺瘤切除扩大脂肪清扫比较困难,特别是对侧肺门、心膈角、颈根部、无名静脉后方等部位[66-68]。但是手术机器人却可以很好地完成前纵隔脂肪清扫,包括上述比较困难的部位[69]。

建议:彻底清扫前纵隔脂肪对于改善胸腺瘤合并重症肌无力患者的预后具有重要意义,而手术机器人具有良好的视野和灵活的手腕功能,能够彻底清扫前纵隔脂肪(推荐强度:Ⅱ A 类)。

12   胸顶部肿瘤切除

胸顶部空间狭小,解剖结构复杂,一旦发生肿瘤容易侵犯胸壁,累及头臂干、锁骨下血管、交感神经干及臂丛神经,给手术切除带来很大的难度。既往行该类手术,往往需要高位后外侧切口或 L 形切口、蛤壳式或半蛤壳式切口需向前上方斜行延伸至胸锁关节,翻起肩胛骨。这类传统手术导致肩胛带肌肉广泛破坏,损伤大。而胸腔镜由于二维视野局限,手术风险较大,有可能损伤血管或神经。机器人手术能够充分暴露血管神经,有利于最大程度游离切除肿瘤,避免副损伤引发不必要的并发症[70-71]。

建议:胸顶部肿瘤易侵犯周围重要脏器结构,手术难度大。传统开胸手术创伤大,胸腔镜手术二维视野局限容易造成副损伤,而机器人手术能够有效达到微创切除,同时减少副损伤和并发症(推荐强度:Ⅱ A 类)。

13   纵隔巨大肿瘤切除

纵隔空间位置相对固定,对于直径≥ 5 cm 和(或)有外侵的纵隔肿瘤,活动空间狭小。传统开胸手术术野暴露差,周围组织结构显示不清,容易造成副损伤;胸腔镜手术因视野二维平面的局限性和器械灵活性不足,操作欠精准,易损伤周围血管、神经,手术困难,安全性差。而机器人辅助手术可在狭小空间内进行精细操作,甚至可以同时完成肺楔形切除、心包部分切除、无名静脉切除或成形等,最大程度地完整切除肿瘤[72-73]。

建议:纵隔空间固定狭窄,纵隔巨大肿瘤切除难度大,而机器人手术能够最大程度地完整切除肿瘤,是该类手术理想选择方式之一(推荐强度:Ⅱ A 类)。

14   后纵隔神经源性肿瘤

后纵隔神经源肿瘤由于肿瘤操作空间狭小,传统开胸手术视野差,暴露困难,胸腔镜手术器械精准性差,解剖困难,手术难度大,安全性欠佳。特别肿瘤瘤体较大,与周围组织粘连分离困难时,对其供养血管解剖难度大,操作不当容易发生血管断端回缩入椎管,需要中转开胸或造成出血或脊髓损伤;邻近重要神经或有重要神经起源的肿瘤,椎间孔狭小,手术操作困难,容易造成神经副损伤。而机器人手术能够更灵活精准地完成肿瘤切除、血管离断以及神经保护功能[74-76]。

建议:营养血管离断和神经功能保护是后纵隔神经源性肿瘤切除的技术难点,对邻近重要神经或有重要神经起源的肿瘤,机器人辅助手术安全有效,能够减少副损伤,是该类手术理想选择方式之一(推荐强度:Ⅱ A 类)。

15   恶性胸腺肿瘤淋巴结清扫

恶性胸腺肿瘤存在淋巴结转移,且与预后密切相关[77-78]。而淋巴结转移与其组织学恶性程度及 T分期相关,胸腺癌和神经内分泌肿瘤转移率较高,胸腺瘤虽然淋巴结转移率较低,但 T 分期越高,淋巴结转移率越高[79-80]。恶性胸腺肿瘤行淋巴结清扫有助于术后准确分期及预测患者的预后。国际胸腺肿瘤协作组织(International Thymic Malignancies Interest Group,IT-MIG)推荐术中应清扫所有可疑转移的淋巴结[81]。对于Ⅰ和Ⅱ期胸腺瘤,清扫肿瘤附近的淋巴结和前纵隔淋巴结;对于Ⅲ期胸腺瘤,增加对胸腔深部淋巴结进行系统性采样;对于胸腺癌或者神经内分泌肿瘤,扩大至锁骨上、下颈部淋巴结系统性采样[82]。微创手术的淋巴结清扫策略与开放手术一致,早期患者的肿瘤学疗效被认为与开放手术一致[83],而机器人手术因其自身独特优点,能够更清晰和完整地清扫淋巴结,但仍需更多临床研究证据支持。

建议:恶性胸腺肿瘤行淋巴结清扫有助于术后准确分期及预测患者的预后(推荐强度:Ⅰ类)。机器人手术能够更清晰和完整地清扫淋巴结(推荐强度:Ⅱ B 类)。

16   术中非计划事件

16.1 胸腔粘连

术前充分评估,详细了解既往胸膜炎病史,胸腔手术史,术前胸部 CT 是否提示胸膜明显增厚粘连,以及有无其他可能引起胸膜腔严重粘连的因素。术中首先置入内镜观察,若存在严重致密粘连,可分别于镜孔周围钝性分离,游离出机械臂周围狭小空间并安置,在机器人下完成粘连松解。

16.2 术中出血

纵隔肿瘤切除出血部位多见肿瘤营养血管支、胸腺静脉、无名静脉、胸廓内动静脉。术者应熟悉解剖层次、术中充分清晰暴露视野、谨慎操作,必要时采用双极电凝、钛夹或结扎夹夹闭、超声刀离断,必要时镜下缝合;无名静脉损伤,必要时可切割离断;上腔静脉等大血管出血,若内镜下止血困难,应果断中转开胸或胸骨劈开。

16.3 术中心肺功能障碍

术前充分了解心肺功能情况,包括麻醉医生的手术团队应做好全面评估和应急预案。术中避免机械臂直接牵拉、压迫,特别是经剑突下肿瘤切除术。术中若出现心肺功能障碍且经积极处理后呼吸及循环功能仍旧不稳定时,应果断终止手术或中转。

建议:机器人手术不会增加术中非计划事件的发生率(推荐强度:Ⅰ类)。机器人辅助纵隔肿瘤切除术中非计划事件会随着操作熟练程度下降,术者应该充分准备、谨慎操作,严格遵循安全、无瘤、微创原则,避免术中非计划事件发生,若发生后应果断正确处理(推荐强度:Ⅱ A 类)。

17   术后并发症及处理

机器人辅助纵隔肿瘤术后并发症与传统胸腔镜手术相似,以重症肌无力危象最多见,其次是肺部并发症。因手术方式、入路、前纵隔脂肪清扫范围等因素的差异,各中心术后并发症发生率不尽相同。常见并发症的处理如下。

17.1 肌无力危象

胸腺瘤合并重症肌无力患者术后最常见的并发症为肌无力危象。然而因其危象发生因素复杂,如年龄、手术时机、术前药物用法用量、术前 AChR-Ab 滴度、胸腺瘤 Osserman 分型等,术前很难准确判断,术后肌无力危象发生率大致达 5%~33%,而机器人手术后,因局部创伤小,前纵隔脂肪清扫彻底,术后出现危象发生率较传统胸腔镜低。肌无力危象重在预防,术前调整好最适的胆碱酯酶药物剂量,对于症状较重、术后可能发生危象的全身型肌无力患者,术后适当延迟拔管或无创呼吸机辅助呼吸支持,必要时辅助激素或免疫球蛋白冲击,同时减少疼痛、睡眠、感染等因素影响。若危象发生后应在保持呼吸、循环稳定情况下,逐渐调整抗胆碱酯酶药物剂量,稳定脱呼吸机,避免反复插管加重损伤[46, 84-85]。

17.2 肺部并发症

纵隔肿瘤术后肺部常见并发症包括肺炎、肺不张、胸腔积液、呼吸功能不全或呼吸功能衰竭需要再次气管插管、呼吸机辅助通气等。机器人辅助纵隔肿瘤术后部分未放置胸腔引流管或引流管位置较高,双侧下胸腔可出现少许胸腔积液或液化脂肪,若不及时引流或吸收,容易出现局部外压性不张、肺炎等,应早期处理,同时建议术后早期下床活动,主动咳嗽排痰,雾化吸入,预防肺炎的发生,若出现肺炎表现,及时留置痰培养并根据药物敏感试验合理有效使用抗菌药物。

17.3 肺水肿

纵隔巨大肿瘤压迫肺组织容易造成肺不张、肺萎陷,肺纤维化和淋巴回流障碍,静脉压迫等,术后解除压迫后肺急速复张、回心血量增加,可诱发急性肺水肿。机器人辅助纵隔肿瘤术后仍有肺水肿发生的报道。复张性肺水肿虽然少见,但病情发展迅速,死亡率高,所以在临床工作中肺水肿治疗重在预防,早期发现,及时诊治,一般均可取得较好的治疗效果。

建议:机器人辅助纵隔肿瘤术后并发症发生和分类与腔镜手术相近,重在预防,一旦发生应该及时、正确、有效地处理(推荐强度:Ⅰ类)。

18   应用展望

机器人纵隔肿瘤手术定位更精确、创伤更小、视野更清晰、操作更灵活稳定、肿瘤切除更完整、前纵隔脂肪清扫更彻底,其整合了传统开胸术和胸腔镜手术优势,避免了劣势,引领微创胸外科更上一个新的台阶。机器人辅助纵隔肿瘤手术能够为术者提高操作舒适性,在坚持安全、无瘤和微创的基础上,有助于提高巨大肿瘤完整切除率、前纵隔脂肪清扫彻底性等,并减少术中术后并发症,从而提高肿瘤及相关疾病的术后疗效。随着设备器械的持续改进以及操作技术的不断提高,机器人辅助手术将会成为纵隔肿瘤的常规手术方式。

机器人辅助纵隔肿瘤手术中国专家共识(2019 版)专家组名单(按姓氏拼音排序)

审稿专家:陈椿(福建医科大学附属协和医院胸外科)、邓波(陆军军医大学大坪医院胸外科)、胡坚(浙江大学医学院附属第一医院胸外科)、李鹤成(上海交通大学附属瑞金医院胸外科)、李小飞(空军军医大学第二附属医院胸外科)、薛志强(解放军总医院第一医学中心胸外科)、罗清泉(上海交通大学附属胸科医院肿瘤中心外科)、王述民(北部战区总医院胸外科)、王允(四川大学华西医院胸外科)、易俊(东部战区总医院胸外科)

执笔者:谭群友(陆军军医大学大坪医院胸外科)、陶绍霖(陆军军医大学大坪医院胸外科)、康珀铭(陆军军医大学大坪医院胸外科)、蒋彬(陆军军医大学大坪医院胸外科)、沈诚(陆军军医大学大坪医院胸外科)、张太明(陆军军医大学大坪医院胸外科)

参考文献略。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn

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