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精彩回顾 | 潘宏铭教授MDT病例直播会诊(第2期)

2019-09-12
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MED24 媒体

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本期病例涉及多种类型的肺癌、卵巢癌,讨论基因检测、免疫治疗、多线治疗,快来看看吧!

2019年8月28日,由中国临床肿瘤协会(CSCO)主办,MED24承办的潘教授MDT会议如期举行。会议在杭州、郑州、福州、松滋、长春、鞍山6地同步直播。

嘉宾分别是主会场的浙江大学医学院附属邵逸夫医院的潘宏铭教授团队、分会场的河南省肿瘤医院单娟教授团队、福建省肿瘤医院李建成教授团队、吉林省肿瘤医院王成教授团队、松滋市人民医院王东海教授团队以及鞍山肿瘤医院的温福刚教授团队。本次共讨论了5个精彩病例,一起来回顾一下吧!

病例一

首先是由福建省肿瘤医院的姚奇伟分享的一例晚期肺鳞癌患者。具体诊疗过程如下:

基本情况

患者:男,53岁

主诉:右侧胸痛伴咳嗽、咳痰1月余

辅助检查

诊断

右肺鳞癌并纵隔淋巴结转移T4N3M0 IIIc期

治疗过程

-患者于 2018 年 11 月9日开始接受单药免疫治疗:帕博利珠单抗 200 mg q3w,配合持续吸氧、抗感染、降颅压、预防癫痫及止咳、化痰、平喘等对症处理

讨论点

-肺癌脑转移患者免疫治疗的最佳模式?

-假性进展的判断?

点评如下

吉林:EGFR突变阴性,精准治疗角度选择了放疗联合免疫,PD-L1检测结果为80%,具有很好的预测价值,非常成功的病例。

浙江:IIIc期的患者两药化疗后PD,最后做了调强放疗,对于III期患者来说,放疗应做同步还是序贯?

福建:评价病人一般情况,状况良好同步为主。

河南:应根据肿瘤大小,考虑到放射性肺炎,体积不大病人能耐受提倡同步放化疗。

潘宏铭:放疗以后或者同步放化疗之后,是否使用PD-1/PD-L1单抗需要引起重视。对于头部病灶真假进展的判断,假进展一般病人症状减轻,做穿刺活检肿瘤组织里有大量T细胞浸润;但病人头部症状加重,高度考虑真进展。头部以外病灶控制不错,局部放疗非常重要,根据头颅转移病灶考虑是局部调强还是全脑。

病例二

吉林省肿瘤医院胸隋殿晶医师分享了一例肺癌患者

基本情况

患者:65岁,男

主诉:发现右肺占位1周

既往史:无特殊

家族史:否认家族肿瘤病史

既往诊治情况:该患1周前社区体检X线片发现右肺阴影,随后就诊吉大一院

行肺CT示:右肺中叶占位,周围型肺癌可能性大。行支气管镜检查未见新生物。肺肿物穿刺病理示:腺癌,遂就诊于我院

入院查体:浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音略弱,双肺未闻及干、湿性啰音;全腹无压痛、反跳痛及肌紧张

辅助检查

2016.10.10 PET-CT检查示:1、右肺中叶病灶(1.9×45px),FDG代谢增高,考虑肺癌2、右肺门及纵膈内FDG高代谢淋巴结,考虑转移(右肺门较大者1.5×25px)3、脂肪肝、肝囊肿等

诊断

右肺中叶腺癌 cT1aN2M0 IIIa期(AJCC第七版)

右肺门淋巴结转移

纵膈淋巴结转移

治疗过程

-2016.10.24行全麻下右肺中叶癌根治术

术后病理:(右肺中叶)低分化浸润性腺癌,腺泡型15%,实性80%,微乳头型5%,肿瘤大小为2.1×1.8×45px,未见明确神经、脉管侵犯。肺切缘未见有癌。淋巴结:气管旁1/1,分送2组2/5,10组 2/3,7组 1/2,11组 0/3,可见癌转移。弹力纤维:(+)

免疫组化结果:ALK阴性,CK5/6-,P40-,TIF-1+,NapsinA+,CD56-,Syn-,Ki67+40%,CD31-,EMA+,S-100-

EGFR检测:L858R突变

-2017.4.20至2017.6.2 化疗结束后续贯放疗 DT:60Gy/30次/45天

-第一次复发:2017.10.25因右肺腺癌术后1年,胸闷、气短半个月,发现右颈部肿物1天返院复查CT:4R组纵膈淋巴结增大(短径40px);右锁骨上淋巴结增大(短径25px)    ,考虑转移 右锁骨上淋巴结穿刺病理:纤维脂肪组织内见癌细胞巢,形态符合腺癌基因检测:EGFR L858R错义突变。T790M检测未见突变

-2017.10.26起埃克替尼靶向治疗:125mg tid po,出现2级皮疹

-第二次复发:2017.11.23因右肺腺癌术后1年零1个月,胸闷、气短1个半月,发现右颈部肿物1个月返院。复查CT:4R组纵膈淋巴结较前增大(短径由40px增至50px)复查颈部CT:右锁骨上淋巴结较前增大(短径由25px增至40px),考虑PD

-行6周期的化疗

疗效评价

-后续治疗:培美曲塞维持治疗(每3周1次,500mg/㎡)

讨论点

-维持治疗后进展治疗方案选择?

-放疗的干预?

点评如下

-吉林:术后分期N2患者指南基于回顾研究推荐做术后放疗,术后辅助放化疗,维持一年后复发,靶区范围需要明确;将来如果维持治疗中出现局部进展可以考虑放疗的干预。

-福建:有没有考虑术后靶向治疗的指征?

-吉林:16年的研究还没有支持术后辅助靶向治疗,如果是现在,会做术后辅助靶向治疗。

-潘宏铭:淋巴结转移较多,术后放疗比较重要。这个病人EGFR L858R突变,埃克替尼一个月之后进展,肯定有其他耐药基因突变,最好做大的panel基因检测,基因检测不同公司差别较大,一定要选择有资质的公司。进展后局部放疗很重要,PD-L1表达高的,可以考虑免疫治疗。

病例三

松滋市人民医院肿瘤科徐晶晶医师分享了一例卵巢高级别浆液性腺癌患者

基本情况

患者:女,64岁

首次入院时间:2017年2月

辅助检查

-CA125:2791 U/mL

-盆腔MRI提示:两侧附件区肿瘤性病变,盆壁受累

-腹部CT提示:肝门区及腹膜后多发淋巴结转移

治疗经过

-2017年2月8日 全麻下行腹腔镜探查+全子宫+双侧附件+大网膜切除+减瘤术

术后病理提示,卵巢高级别浆液腺癌,双侧输卵管未见癌累及,直肠壁肿块,膀胱壁肿块,大网膜未见癌累及,左侧宫旁见癌累及,右侧宫旁、骶韧带未见癌累及,右侧盆腔淋巴结可见癌累及(1/1)

术后分期:双侧卵巢高级别浆液腺癌ⅢC 期

基因检测结果

-共行6阶段治疗

-2019年4月至2019年8月 口服奥拉帕尼5个月,目前疾病控制稳定

讨论点

-患者目前稳定,奥拉帕尼是否联合贝伐珠单抗使用?

-患者如果再次复发,治疗方案选择?

-奥拉帕尼在晚期卵巢癌患者化疗中使用时机:1线方案?含铂双药化疗耐药后2线使用?多线耐药后使用?基因突变是否影响PARP抑制剂使用效果?

点评如下

-浙江:联合贝伐珠单抗的,目前在卵巢癌无循证医学证据支持。后线治疗可以考虑抗血管治疗,个人建议可以选择其他抗血管药物。后线化疗药物可选较多,可考虑蒽环类,环磷酰胺,吉西他滨等。这个患者铂类耐药,两线以上治疗,在BRCA基因突变患者中,奥拉帕尼有循证医学依据。BRCA1、BRAC2基因突变患者,PARP抑制剂比较有效。

-福建:阴道残端附近的寡转移是否可以考虑放疗?

-松滋:第一次复发后考虑过放疗,但两周期化疗后消失直到现在没有复发,现在复发主要是比较广泛的,特别是乙状结肠系膜旁肿块,目前还没有考虑做局部放疗。

-潘宏铭:诊断CA125很高,腹腔内广泛受累,ⅢC 期,基层医院能够做BRAC检测,发现了突变非常不错。卵巢癌术后腹腔灌注化疗还是非常重要,能够明显延迟复发。总体上说,术后化疗结束后也可以考虑用PARP抑制剂维持。目前奥拉帕尼可以继续使用,进展之后可以考虑其他化疗。

病例四

浙江大学医学院附属第一医院呼吸科郑静医师分享一例晚期肺鳞癌

基本情况

患者: 男 61岁

入院时间:2018-03-13

主诉:反复咳嗽胸闷3月

辅助检查

-外院胸部CT提示,肺部占位

-2018.3.16增强CT,左上肺占位,胸腔积液

-支气管镜:左上叶支气管开口新生物,周围粘膜浸润,活检高度疑为鳞癌

-左肺穿刺:鳞状细胞癌 TTF-1(-),CK5/6(+),NapsinA(-),P63(+),CgA(-),Syn(-)

-右6-7侧肋、左7后肋骨质代谢局灶性活跃,结合2018-03-16CT片,右7侧肋转移灶首先考虑,右6侧肋、左7后肋骨质代谢未见明显改变,建议密切随访鉴诊早期骨转移瘤可能。

-颅脑MR平扫+增强未见异常改变

诊断

左肺鳞癌  cT2bN2M1a IVa期

治疗经过

-一线治疗方案:吉西他滨 1700mg D1,8 +顺铂针 60mg D1 70mg D2 Q3W 共4周期;之后吉西他滨1700mg D1,8 维持

-二线治疗方案:多西他赛针 120mg q3w

-三线治疗方案:2018.12.12开始 安罗替尼 12mg 口服 qd

2018.12.26自觉右颈部疼痛不适,咳嗽时明显,有压痛,右侧颜面及颈部肿胀,影响睡眠,余杭区第五人民医院查彩超提示:右颈部静脉血栓形成。

停用安罗替尼治疗,予低分子肝素抗凝治疗

-四线治疗方案:2019.1.4 开始 埃克替尼 1片 口服 tid

-五线治疗方案:2019.2.3 特瑞普利单抗 240mg

-六线治疗方案:2019.6.3 白蛋白紫杉醇 400mg+卡铂 450mg 化疗

总结

晚期肺鳞癌治疗方案从含铂双药化疗到化疗、抗血管生成及免疫治疗等多种选择发展

含铂双药化疗仍是最根本的治疗

各种方案之间(化疗+IO,抗血管+IO)组合可能会增加患者获益

点评如下

-鞍山:初始左肺鳞癌局部转移,当时是否考虑局部治疗加入?

-浙一:一线没有加入局部放疗,PR阶段肺内病灶可以进行局部治疗。

-鞍山:一线治疗进展以后选择抗血管生成治疗,经过这么多治疗病人取得很好疗效,如果病人体质可以,还是会获益,不要轻易放弃,建议一线二线治疗进展以后,加入局部治疗,可能对疾病控制更好。

-潘:一线治疗PFS6个月,后面效果不是很好,对于鳞癌,白蛋白紫杉醇联合铂类有优势,会优先考虑,这个病人最重要的是局部放疗的尽早介入。免疫治疗和放疗结合有可能效果会更好。

病例五

浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科李宏森医师分享了一例肺鳞癌病例

基本情况

患者,男性,66岁

主诉:左肺癌术后1年半余,胸闷气急5天

现病史:

诊断

左肺鳞癌 cT4N3M1a IV期(EGFR野生型)

治疗经过

-2018.10.31 行NGS检测,2周后报告示ERBB2扩增

患者因经济原因,未接受PD-1治疗,虑患者病情进展迅速,为避免因等待NGS结果而耽误病情

-2018.10.31至2019.2.15 行奈达铂+吉西他滨+重组人血管内皮抑制素联合治疗4周期,疗效评价PR,因期间反复出现Ⅲ度骨髓抑制,改行吉西他滨+恩度维持,末次2019.5.16

2019.6.11 复查胸部增强CT提示:较前(2019-04-25)纵隔软组织肿块明显增大,左侧心膈角一枚肿大淋巴结新发,左侧胸腔积液及心包积液稍多,部分胸膜下结节略增大,考虑肿瘤进展

-2019.6.12 给予信迪利单抗 治疗1周期

咳嗽加重,2019.7.3复查胸部CT平扫评估,考虑病情进展

-2019.7.4、2019.7.25 予信迪利单抗+紫杉醇 化疗2周期2019.8.16 复查评估,考虑病情进展

-2019-8-16 给予信迪利单抗+替吉奥 治疗1周期

讨论点

-该患者是否需行IHC明确HER2表达状态?

-该患者是否应当接受抗HER2治疗?若是,建议选用哪种药物?

-若再次进展,αPD-1 mAb是否建议继续使用?

-HER2扩增的肺鳞癌待进一步临床试验数据支持

点评如下

-郑静:在精准治疗上做了很多努力,HER2扩增并没有很明确的靶向药物。至少病人目前没有超进展,通过联合化疗,替吉奥治疗肿瘤没有明显缩小,患者反复接受过抗血管生成治疗,似乎有一定的帮助,免疫和抗血管联合治疗仍然可以考虑。

-潘宏铭:患者还有其他基因突变,用抗HER2治疗不佳,PD-1单药进展后,可以联合抗血管,或者加用CTLA4的抑制剂,如果病人经济条件不佳,在家支持治疗减少痛苦,如果纵膈淋巴结没有放疗,可以考虑放疗。

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本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn)
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