基层医疗机构怎样规避医疗意外引发的纠纷

摘要：医疗意外非常常见，难以预见和防范，一旦发生，家属难以理解，极易引发医患纠纷。由于医疗意外医务人员没有过错，患方大多不走医疗鉴定程序，因此多出现“以闹取利”。由于当前社会风气不好，处理医患纠纷的法律混乱，打击医闹不力，基层医务人员防范意识、发现能力、沟通、告知往往难以到位，也不重视医疗文书书写，危机应对能力差，因此风险极大。本文就此进行探讨，期望能够对大家有所帮助。

关键词：基层医疗机构；医疗意外；风险

医疗意外非常常见，由于难以预见或难以避免，在出现之前，医务人员自然不可能向家属交代，而一旦发生，家属难以理解。当前社会风气不好，很多人为了钱什么都不要，脸面、亲情、友情、道德、正义、善良，一切全部可以抛到脑后，因此极易引发医患纠纷，表现为“以闹取利”。而在基层，由于医务人员防范意识、发现能力、沟通、告知以及不重视医疗文书书写等，事前不重视，事后手忙脚乱，危机应对能力差，因此风险极大。

1.什么是医疗意外？

1.1医疗意外的概念 所谓医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果。

1.2医疗意外的特点 ①不良后果发生在诊疗护理工作中；②不良后果的发生从医学科学技术角度难以预料和防范，医务人员主观上不存在过失，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。

1.3医疗意外偏爱哪些病员 ①特异体质。在医疗工作中，虽然严格执行技术操作规程，但仍发生了不良后果；或因发生严重的药物过敏反应，虽积极抢救仍不能避免导致病员死亡等。②年龄过大或过小。6岁以下小儿，常可出现无法预测的病情变化，突然恶化，最后导致死亡。如心脏病患儿易发生心跳骤停，以及其他不明原因的婴幼儿猝死综合征等。65岁以上老年人，常常患有一些基础性疾病，也是医疗意外的高发人群。③某些危险症状者。医疗中，突然出现昏迷、呕吐、出血和胸闷，特别是年轻身体一直很好的人尤其应该小心。④一些常见症状经初步处理无效者。如高热病人，经常规物理降温或药物退热，半小时后仍然热势不减或稍降而后又升者。

2.医疗意外是引发基层医患纠纷的重点

2.1家属大多不理解 由于医疗意外难以预见，常常突然发生，措手不及，患者家属往往难以理解和接受亲人死亡、残疾等严酷现实。加之基层医疗机构本身设施条件差，技术水平低，群众心目中没有权威，突然发生医疗意外容易被误解为医务人员有“过错”。

2.2基层医务人员防范意识差 当前，基层一些医务人员由于信息闭塞，单打独斗，缺乏对医疗风险的认识，有的人甚至一辈子没有见识过“医闹”，只凭借一腔热血和淳朴的为人民健康服务的热心肠“一心赴救”，缺乏新形势下应有的医疗安全防范意识，极易好心办坏事。

2.3基层医务人员发现能力弱基层医务人员少有外出进修学习的机会，囚于一隅，医疗知识老化，发现风险的能力不足。尤其对一些疾病的早期信号不自知，不能见微知著，赶不上“当时”的医疗水平。

2.4基层医务人员沟通能力不到位 基层医务人员沟通意识欠缺，沟通能力差，不能顺畅地与患方沟通以表达自己的主张，容易造成误解。

2.5基层普遍不重视医疗告知 基层医务人员、医疗机构普遍不重视医疗告知，有些需要书面告知的被改成“口头”，一旦发生纠纷，一些人昧良心不承认，医疗机构又无法拿出已经履行告知的证据来。

2.6基层医疗文书极度不适应新形势 基层普遍不重视医疗文书书写，缺乏证据意识。医疗文书书写、管理不规范，难以适应新形势。

3.法律对医疗意外的规制

3.1《医疗事故处理条例》对医疗意外的规定 《条例》第三十三条第二、三款规定，“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的”，“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”不属于医疗事故：第四十九条第四款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

3.2《侵权责任法》对医疗意外的规定

3.2.1《侵权责任法》没有医疗意外一说 通览《侵权责任法》，使用的是“医疗损害责任”一词，没有“医疗事故”概念，更没有“医疗意外”的表述。有法学专家认为，这样名称更规范更科学了。

3.2.2《侵权责任法》使用的是过错责任原则和过错推定原则 该法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，很明确，这一条就是“过错责任原则”，即不是说患者有损害，医疗机构就得承担责任，只有医疗机构有过错而且是由于此过错导致损害才需要承担责任。第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。这一条就是“过错推定原则”，其中两款都是以医疗文书作为推定证据的。

3.2.3《侵权责任法》医疗责任免除条款中“暗含”有医疗意外 《侵权责任法》第六十条第二、三款规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗，即使患者有损害，医疗机构也不承担赔偿责任。这里面的“尽到合理诊疗义务”、“当时的医疗水平难以诊疗”两句“暗含”医疗意外，因为“难以预料和防范”本身是客观的，但是由于对什么是“合理诊疗义务”，“当时医疗水平难以诊疗”这些规定太模糊，特别是对乡村医生的“义务”和“水平”没有明确，因此在医患纠纷处理中十分棘手。

4.基层医疗机构怎样规避医疗意外引发的风险

4.1增强防范意识防范 意识很重要，特别是基层，要始终坚持“医疗意外随时可发”，一切皆有可能的看似野蛮实则科学的观点。由于我们设施、技术水平、经验存在着很多不足，而这些“先天不足”也不是一朝一夕可以改变的。因此增强防范意识，似乎比其他更显重要。

4.2提高发现能力 要善于学习，特别要用好自己的眼和耳。聪明就是耳聪目明。要看准确，听明白，通过有限时间的与病人家属交流，要找出“特别的”患者。实践证明，对钱多的气粗的要求高的不讲理的要更加慎之又慎。要通过迅速准确的简单检查，及时发现好发医疗意外的就诊者。要善于观察、思考、总结，练就自己的火眼金睛，在“难以预料和防范”的现实面前，提高自己的发现能力。尽管很难，但必需。

4.3重视医患沟通 要练就一口好口才，要会和病人及家属沟通。宁愿把“可能”发生的说重些、说多些，也不要不说。对病人要认真检查，态度要诚恳，对不能搭手的病人千万不能搭手，要千方百计劝走病人，该固执的有时还需要固执。这是医疗原则问题，不是态度好与不好的问题，绝不能“心慈手软”，绝不能因为人熟掰不开面情，一定要让病人知道，“我不给你看病是对你的生命健康负责”，哪怕发生争执，事前总比事后好。拒绝也是一种生存方式，何况基层医务人员本身就有“转诊职能”。

4.4完善医疗告知 很多医患纠纷的发生，并不是我们做错了什么，也不是我们对患者不够爱，我们常常半夜接诊，随叫随到，我们常常跑好远山路出诊到患者家里，对一些危重病人，我们也没有放弃过，但发生不幸结果后，这些可能都是我们的错，为什么，因为我们在倾心竭力为患者生命与健康奉献的时候，我们没有向家属说清楚病情和预后，我们没有履行书面告知签字手续，我们没有说出我们认为最合理的医学建议，比如“及时转院”，至于转不转，困难有多大应该不是我们医生所应该考虑的。

4.5规范医疗文书 书写国家早已出台了《病历书写基本规范》，按理说各级各类医疗机构均应该照此执行。但仔细研究，发现这个《病历书写基本规范》，主要针对的是二级以上医疗机构，而乡镇卫生院和村卫生室由于职能和配置不同，很多内容没法照章执行。但《侵权责任法》可不管这些。第五十八条规定，对于不能提供或提供的不规范“医疗文书”可能推定医疗机构有过错，要承担损害责任。实践中，我们觉得村医起码要写好门诊病历、抢救记录、处方、门诊日志、传染病登记，特殊病人的转诊记录和医疗风险告知记录，发生医患纠纷后还要及时保存好吊瓶（包括未滴完的液体）、药瓶、药品说明书、输液器以及药瓶卫材购进记录等，在公安部门介入时第一时间向公职人员提供。

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