项目人次融合付费医疗服务价值的实现

1.引言

本文讨论的是项目人次融合付费医疗服务价值如何实现问题，因为医疗信息的不对称和医疗服务普遍存在的不确定性，导致医疗服务价值难于直接定价。众所周知，从2012年国家人社部发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》以来，国家就开始试图通过医保层面的改革来推动医疗费用控制。然而这些年来，医保不断创新改革方式，从总额预付到按病种支付，从医保目录谈判准入到医保带量采购，种种举措皆是为了挤掉虚高价格、规范诊疗行为，亦步亦趋地接近医院的一线工作。虽然确实取得了一些成效，然而个中曲折，自不必明说。为此，为何我们不换个思路，对医疗服务价值进行间接定价，通过观察医生工资福利待遇水平，是否与社会同期其他行业人员的工资福利待遇水平比较来间接体现呢？本文只是做了一些设想，期待引发更多讨论。

从经济学上明白，自然失业是一种不可完全消除的失业，因为社会经济无时无刻不在发展，不在调整。在这种调整会导致摩擦性失业和结构性失业，不可完全避免，只能无限降低。只有通过有效的措施促使结构性失业达到一种最低限度流入与流出平衡的状态，才是最有利于社会经济发展与调整的。

2.医疗服务价值间接标准

医疗服务价值如何实现？从结构性失业得到启发，以全民医保为前提，在严格有效的医保控制下，完全消除了医生的灰色收入后，通过一种间接可观察的方式体现。即通过一定的管理措施促使医生工资福利待遇阳光化，观察医疗服务工作人员群体与社会其他行业间人员流通，是否处于一种正常的，平衡的健康状态来展现。医生工资福利待遇阳光化，医生在任何情况下都无法实现灰色收入是这个观察的前提。当这个前提满足后，观察医服务人员与其他行业人员的流通状态是否正常与平衡，就能体现医疗服务价值是否完全。当流通状态是正常的，平衡的我们即认为医疗服务价值得到了完整体现，也就是市场一种最优状态。反之，我们则认为它没有完全体现医疗服务价值，亦没有达到医疗服务市场最优状态。

要说明的是，首先，上述标准是动态的，是与当前社会经济发展相适应的一种标准。其次，既使是同一社会状态，它也有可能存在着很大的不同。因为，上述标准体现的是一种医生相对的社会工资福利待遇水平。它不仅与医患关系有关，而且与社会对医生的要求有关。

这很容易理解，在相同的社会经济前提下，亦即社会其他行业人员工资水平一定时，医患关系紧张，则医生对工资福利待遇就会要求更高。因为当医患关系紧张时，医生的从医的风险就会大增，这时医生要求自身的工资福利待遇水平高点并不过分。反之则相反，医患关系和谐时，医生对工资福利待遇的要求就会相对要低。亦即当社会工资水平一定，给定医患关系和谐时的医生社会工资福利待遇水平，医生群体流入与流出是平衡的，这时逐渐发生医患关系紧张，你就会发现医生群体的这种正常流通平衡就会被打破，流出将会大于流入，要维持平衡就需要给医生更高的社会工资福利待遇。

当国家或社会对医生的从业资格越高时，则医生对工资福利待遇就会要求更高，因为从业资格是一种准入资格，要求医生更多的学习理论和经验的积累才能上岗，其所花费的机会成本自然就会更大，其要求自身工资福利待遇水平更高，同样是不过分的。反之则相反，当国家或社会对医生的从业资格不是那么严格时，医生对工资福利待遇的要求就会相对要低。亦即当社会工资水平一定，给定医生社会工资福利待遇水平，社会对医生的从业资格更高时，医学院校将会更难招足医学生。医生群体就会出现流入小于流出，要维持这种平衡同样是需要给医生更高的社会工资福利待遇。

针对上述所有的分析都是基于医生工资福利待遇阳光化为前提的。而医服务人员与其他行业人员的流通状态是否正常与平衡，其实是相对容易观察的。

所以，问题就在于，如何才能实现医生工资福利待遇阳光化？

为什么难于实现医生工资福利待遇阳光化？原因不言而喻，当然还是医疗信息的不对称和医疗服务普遍存在的不确定性，医生寻求信息租金最大化时，医生的行为难于监管，大有可为。若存在一种管理措施，实现医生工资福利待遇阳光化，那医疗服务价值的实现就不是什么难题。为此，作者认为项目人次融融付费是这样一种有效实现医生工资福利待遇阳光化的管理措施。

3.项目人次融合付费医疗服务价值间接实现

3.1项目人次融合付费参数a、b。我们学习过化学，化学反应中有一类物质叫摧化剂，在化学反应里能改变(加快或减慢)其他物质的化学反应速率，而本身的质量和化学性质在反应前后(反应过程中会改变)都没有发生变化的物质，在一个总的化学反应中，催化剂的作用是降低该反应发生所需要的活化能，本质上是把一个比较难发生的反应变成了两个很容易发生的化学反应。可见摧化剂自身参与化学反应，但只是个中间媒介作用，可以降低发生化学反应时的有关条件，如高温等，同时又可以加快反应速度，最终它自身并不转化成其他物质。货币亦是如此，尤其是现代社会的法定纸币，纸币本身对于消费者而言它没有什么自然价值，不会说纸币能“吃”或是能“穿”，但它在我们物品交换中起到媒介作用，明显降低人们在贸易中的成本和提高市场交换的效率。很难想象，在一个现代社会，没有了货币会是一个什么样子？当我们在想要交换自己的产品时，要去市场上找到一个你想要他的物品，而他又想要你的物品，且数量和质量等等又刚好相符是一件多么不容易的事情。它的成本会高昂，效率会低下。而有了货币，这些问题就迎刃而解，我们并不需要一一对应着去找到一个你想要他的物品，而他又想要你的物品，且数量和质量等等又刚好相符的人来和你交换。而只需先把自己的产品卖出去换回货币，然后再拿这些货币去市场上买回自己想要的物品即可，然而，对于我来说，最终并没有持有货币，却已达到了我所需要的贸易交换，大大降低了人们在贸易中的成本和提高了市场交换的效率。我们需要货币并不是因为货币本身，而是因为货币可以买到的东西。所以，摧化剂和货币是一种特殊的物质和商品。而项目人次融合付费参数a、b亦有类似的性质。

项目人次融合付费作者认为是总额控制的一种，是总额控制进一步的发展与升华。参数a、b设定与不设定，只要均次费用指标下达，那总额控制就是实际存在的。而当设定了参数a、b后，就总体而言，不影响医保对医疗机构的实际总控结算总额，只是算法不同而已。在这一点上，可以简单这样去理解，当医疗机构年终的实际均次费用与其医保给予它的均次费用指标相等时，无论参数a、b值设定为多少，其最终结算出来的总额都与现行X区执行的总额控制结算出来的总额相等。亦即，当实际均次费用与均次费用指标相等时，最终该医疗机构总控结算总额不依赖于参数a、b值的大小。然而，医保的本意也是让医疗机构不集体超支和降低医疗服务质量，也就是要使自身的均次费用在均次标准费的上下，如此，最终对医疗机构总控结算总额总体影响不大。从而可以看出，最终医疗机构总控结算总额依赖于均次费用指标和其服务的人次数，对于医保而言，其控制的主要参数就是均次费用指标。但当设定了参数a、b后，就降低了医保若采用DRGs付费相对的高管理成本，且提高了若采用总额控制相对的低控制效率；还促进了医生在治疗方案选择上与医保政策预期治疗方案相一致的高度吻合性。所以，参数a、b是一类似于摧化剂和货币一样的特殊参数，降低了成本却提高了效率，同时自己却又不影响实际总控结算总额。我们设定参数a、b并不是真正要去划分医疗服务的“成本”与“利润”，而是要通过设定参数a、b便可以促使医保付费方式引导提高医疗服务效率。详见作者的《医保项目人次融合付费》和《医保项目人次融合付费的博弈论分析》一文。

3.2均次标准费。均次标准费即均次费用指标，是医保项目人次融合付费总控极为关键的一个参数。一是均次标准费指标是指引医疗机构提供医疗服务量的风向标，是医保给予医疗机构补偿费率的最重要的参数。简单的理解，均次标准费指标乘以服务人次数就等于该医疗机构的医保预算总额。从而可以清楚地看到，此指标是确定医务人员工资福利待遇二个关键性参数之一。然而，从医保总控角度出发它是唯一一个控制确定医务人员工资福利待遇水平的参数，因为，医保不能也不可以去控制医疗机构的服务人次数，那样将无法调动医务人员的积极性，无力解放医务人员劳动创造力，也就无从解决人们群众“看病难”问题。

二是项目人次融合付费此参数在下达方式，不仅横向比较，还纵向比较多维度地下达，一方面尽可能克服X区现行医保总控考核单一的指标，单一的引导方向，导致医疗服务行为的扭曲，另一方面它蕴含了虚拟完全竞争和区分细分市场，提高医疗市场效率的同时助力分级诊疗机制的形成。详见作者的《医保总控指标的调适》《市场结构理论对医保付费的启示》《项目人次融合付费助力分级诊疗》等文。

三是项目人次融合付费均次费用指标下达方式，通过改变疾病组所协议价格进入计价的方式，充分降低了DRGs付费时谈判的难度，提高了谈判协议达成一致的可能性，从而降低了项目人次融合付费总控操作的难度。详见作者的《项目人次融合付费克星过度医疗》一文。

从经济学科斯定理得知：只要财产权是明确的，并且交易成本为零或者很小，那么，无论在开始时将财产权赋予谁，市场均衡的最终结果都是有效率的，实现资源配置的帕累托最优。即在交易费用为零的情况下，不管权利如何进行初始配置，当事人之间的谈判都会导致资源配置的帕雷托最优。然而在现实社会，在交易费用不为零的情况下，不同的权利配置界定会带来不同的资源配置；因为交易费用的存在，不同的权利界定和分配，则会带来不同效益的资源配置，所以产权制度的设置是优化资源配置的基础(达到帕累托最优)。它是市场经济中私人解决外部性问题的思路途径。

任何一种医保付费方式都可因信息的不对称和医疗服务效果的不确定性，从而导致市场失灵，引发医生（院）行为对患者和社会不经济。它不同于经济学中界定的外部性。但其本质都是外部不经济，整体无效率。于是，作者从科斯定理出发，认为界定清晰的产权，谈判交易无成本，同样有助于解决医疗市场中有效率问题。然而，医疗市场上处处充满着信息不对称和医疗服务效果的不确定性，针对某个具体的医疗机构而言，还存在医疗技术水平限制，界定清晰的产权是极其困难，更是无法明确界定医生某一具体行为是否外部经济或是外部不经济。DRGs付费给予明确的临床路径，可能也是基于这样的考虑，从而提高医疗市场效率。同样作者也是希望项目人次融合付费，根据DRGs付费方式进行疾病分组，并给予明确的临床路径进行考核。

可是，DRGs付费谈判成本是非常高昂的，根本无法做到谈判交易成本很小，于是医院外部不经济行为高效化也就无法实现。如何保留DRGs付费思维的精髓，却又无穷降低谈判交易成本，使协议更易达成，就是促使DRGs付费思维延续的关键。项目人次融合付费就是作者延续DRGs付费思维的具体体现。最大限度地降低谈判交易成本，使谈判交易协议更易达成。

3.3医保目录各项目的支付标准。医保各项目的支付标准，包括药品的支付标准，是关系到医疗服务质量保证的参数。均次费用指标与医保各项目的支付标准的比例关系大小是引导医疗机构提供医疗服务质量的关键性参数。当均次费用指标与医保各项目的支付标准的比例大时，医疗机构提供医疗服务质量将会下降，当然这里只是单纯从医疗机构提供项目服务数量的多与少来衡量医疗服务质量，而没有考虑其他非货币计价的服务质量。反之则相反，当均次费用指标与医保各项目的支付标准的比例小时，医疗机构提供医疗服务质量将会上升。详见作者的《项目人次融合付费克星过度医疗》一文。破除“以药养医，以材养医”的局面，提高医生的劳务价格，让药品、一次性耗材和医生劳务价格回归正常的市场价格，是项目人次融合付实现其价值付费必由之路。为此，医保目录各项目的支付标准和药品的支付标准，对项目人次融合付实现其价值付费有着极其重要的意义。

3.4伪服务单元的筛选。大量伪服务单元的充入医保总控的计价，导致总控效果严重地下降，也就导致了医保总控的失效。所以，把伪服务单元筛选出来，让其难于进入总控的计价，将大大提高医保总控的效果，从而增效医保的控制，同样是极其关键的措施。项目人次融合付费完善了现行X区医保总控伪服务单元的筛选，从而达到更高效地控制。医保总控若没有更强的措施阻止伪服务单元进入总控的计价，那医保总控最终必定会失效。详见作者的《医保总控伪服务单元的筛选》一文。

3.5控制诊断升级。医院可能将诊断升级从而抬升自身的住院病种分值均值指数，但这一行为并不影响医保对全部同级医院的付费总额，却可以改变同级别医院之间的分配比例。建议建立“专家病历评审机制”、“行业自律机制”给他们一个相互监督平台，这必将导致医疗行业内部相互监督与自律，并促使医生选择适当的临床路径治疗。与DRGs付费相比，项目人次融合付费在控制医疗机构诊断升级上也进行了加强，导致医疗机构若进行诊断升级存在更大的风险，和更小的收益，即风险与收益不成比例。详见作者的《医保反欺诈机制的探讨》《项目人次融合付费克星过度医疗》一文。

4.小结

对参数a、b是一组效率参数而不是真正的医疗服务成本与利润区分参数的理解有极其重要的现实意义，否则，会导致思维的混乱和引发医疗机构与医保之间无休止的争论。因为只有医疗机构本身才有全面而完整的信息知道自身的成本与利润，然而参数a、b却是没有这些信息的医保来设定的，无论参数a、b设定为多少，医疗机构必定会站出来质疑参数a、b值的合理性。但当明白参数a、b仅是一组效率参数时，就能理解这种质疑是没有意义的。医保追求的是如何提高医疗服务市场效率，并不是去探究真正的医疗服务成本与利润区分。当医疗机构控费与医保预期一致时，参数a、b值不影响医保对医疗机构的结算总额。只不过，只有当参数a、b设定的值与医疗服务成本与利润区分，与医疗机构现实相符时，它将发挥最佳效率，医保应该追求这样的效率。

最优的激励依赖于可观察到的信息。相对绩效比较机制就是一个非常有效的机制，这也就是为什么医保在下达均次费用指标时要进行横向和纵向综合比较后下达。足见，均次费用指标不仅是医保总控对医疗机构控费的指引性参数，而且更是提高医疗服务市场效率参数。

项目人次融合付费，更适合控制和引导医疗机构和医务人员的医疗行为，使其医务人员的收入水平与社会当前经济发展相适应。换而言之，当项目人次融合付费完全控制了医务人员的灰色收入后，医疗费的支付就转变成了按医生工资支付，间接实现医疗服务的价值。当且仅当，只有当医疗服务质量和控费目标都达成后，在声誉机制下，患者才可能获得更舒心的就医体验和更好的医疗效果，才能间接实现医疗服务的价值。

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