医保反欺诈机制的探讨

1.引言

本文从经济学激励的角度去思考医保反欺诈机制，只有当医院和参保人员从内心深度认识到骗保不是他们的最优选择时，亦即医院从自身利益出发骗保不是最优选择，而参保人员从自身利益出发骗保亦不是最优选择时，才可能真正降低高频的骗保行为。本文也是从博弈论囚徒困境、声誉、联合抵制等理论出发试图探讨一种综合性医保治理制度思路，只是初步的思考，期待引发更多讨论。

在讨论医保反欺诈时有一个前提，便是医疗服务质量和合理医疗的可保证性，如果抛开医疗服务质量和合理医疗不管，那这个讨论就没有实际的意义。医疗服务质量和合理医疗的可保证性是医疗保险最本质的初衷。正因为一定要保证医疗服务质量和合理医疗，才造就了医保一种两难的选择，否则，医保只需采用门诊按人头付费，首诊进社区，逐级转诊，转入住院时按病种做几块“天花板”即可。一个没有规范临床路径的单病种定额付费，可以想象其医疗服务质量会是个什么样子？

不可否认不同群体间的待遇水平差距带来了欺诈行为的诱因之一，切实解决不同群体间不公平的待遇水平，消除政策上的不公平，提升医保服务质量，加强医保法制建设是去除此诱因的有效之道。但是要知道利益诱惑不仅限于此，为此医保的欺诈也就不仅限于此，只要存在利益诱惑的情形下都可能会产生舞弊行为。在医保反欺诈中，医保的审核与稽核自然不可或缺，完善信息系统建设，加强多部门联动，完善相关法律法规做到有章可循、有法可依自然重要。

但我们必须认识到，无论医保法律法规、信息系统，以及事后审核与稽核制度多么健全，医保从业队伍、专业水平多么强大,医保欺诈案例还是居高不下。退一步说，即使完善了相关法律法规，完善了医保的审核与稽核，完善了信息系统建设，完善了多部门联动机制；由于疾病的复杂性导致标准的难于界定性，以及医保人员专业的局限性，即使每个医保审核人员都是学医的、且在临床工作10年，还是会存在医疗不同专业的局限，且医疗技术革新日新月异，也不可能将100%的舞弊行为查处。更何况目前中国是个人情社会，即使查出了问题，由于各方压力未能顶住，还是不能处罚或只能从轻处罚。这些只不过是起到一个高压的威慑力。只有让机制自动调节促使供方，需方以及供需双方相互监督与自律才是减少舞弊行为的治本之道。

我们还应该清醒地认识到医保欺诈与一般性的欺诈还是存在很多的不同，一个欺诈行为可能有众多的环节和程序才能产生欺诈行为的结果，只有结果才会产生破坏作用，没有结果的欺诈行为是不会对医保基金产生严重影响的。细想！在这里就存在一个关键的环节，也就是欺诈必须供需双方共同完成，缺一不可。所以，医保反欺诈的措施亦即要从这两方面入手。

作者支持娄宇教授《创新机制是治理基本医保骗保的良方》一文中，对医保反欺诈以医保待遇的支付作为时间界限分为支付前，支付时和支付后反欺诈机制。于是本文结合我国国情亦分这三部分来讨论。

2.支付前机制——激励相容机制

这一步是要从源头上控制医保欺诈发生，亦即要解决如何促使供方和需方内部自我监督与自律。如果成功，则各种“假发票”案例将会下降。也就是解决我们通常在各大媒体上看到的各种骗保案例的关键一步。我们通常在各大媒体上看到的各种骗保案例，可归结为一句话：“所有的一切都是假的——虚构医疗服务和费用——假发票”从而骗保，2018年11月14日中央电视台曝光沈阳骗保事件，就是一个典型案例。人们对这种骗保案例最为熟悉，最为直观，也最能引起人们的共鸣与谴责。“所有的一切都是假的”是在支付阶段无法解决的。所以现阶段都是用支付后的审计与稽核制度来监督与查处。而本文的支付前机制，并非要代替支付后机制，而是要一方面促使放大支付后机制的效果，另一方面形成供方和需方内部自我监督与自律。才是源头上控制医保欺诈“假发票”案例居高不下的最有效方式，即所谓的事后严惩，还不如事前引导。

如何才能实现供、需双方内部自我监督与自律呢？通常在经济学中，我们经常会看到经济学家如何想方设法应如何才能走出囚徒困境，但我们在这里却要设计一个类似囚徒困境博弈来达到供、需双方内部的自我监督与自律。

博弈学中已经证实“连带责任”有助于监督违约行为，促进合作，可以促进社会团体内部成员个人自我监督与自律。当某一群体中的个别成员对群体之外的人有违约行为时，群体之外的人将对该群体所有成员进行连带惩罚。1904年，韦伯在美国碰到一位到教堂接受洗礼的银行家，了解到时因教会对接受洗礼的考察严格，只有该银行家接受了洗礼，加入了当地的教会，当地社区的居民才会信任他。由此启发他认识到，社会团体可以为个人的信用进行背书，个人加入一个社会团体，相当于得到该组织加盖的“信用印章”，得到一个信誉认证。反之，当一个社会团体的某一个成员不忠时，就可能影响该整个团体的声誉，将自然而然地影响该团体所有成员的声誉。从而损害每个社团成员的个人利益，社团成员就有积极性对行为不轨者实施内部的惩罚，督促团体成员个人自律。

2.1连带责任激励相容机制：从“连带责任”出发设计一个类似囚徒困境博弈，单个的医疗机构最优策略（骗保），必定有损整个集体的利益，让集体对其成员自行监督，成员与成员间自行监督，以便达到一种激励相容符合集体利益机制，从而引导促使医疗机构自身发自内心深处的不愿意骗保，把骗保遏制在萌芽状态。

2.1.1医疗机构的连带责任激励相容机制构想

医疗机构的囚徒困境机制就是让市场形成一些医疗机构行业协会组织。亦即像美国的药品集中采购组织GPO一样。医疗机构行业协会组织完全是市场化运作，医疗机构为行业协会组织缴纳会员费，而协会组织的主要费用开支都来自于成员。医疗机构可以加入A医疗机构行业协会组织，亦可以加入B医疗机构行业协会组织，这完全是医疗机构本人的意愿；而医疗机构行业协会组织可以接纳它，亦可以不接纳它，这也完全是协会组织权力范围内的事，亦即双方自愿。同时在同一个统筹区内应形成多个医疗机构行业协会组织，从而形成医疗机构行业协会组织自由竞争市场。这里强调的是自由竞争，要防止垄断的形成。所以在同一个统筹区内医疗机构行业协会组织不能太多，亦不能太少。太多会散而小，小而乱，达不到想要的高效率。太少则会大而垄断，挟患者以令医保。全美药品集中采购组织GPO就有600多个。

医保与医疗机构行业协会组织签证协议，共同管理医保，医保向医疗机构行业协会组织总体支付医疗费用，而不再向单个医疗机构支付医疗费用，这也意味着某个单个医疗机构退出医疗机构行业协会组织后就自动失去了医保对其定点的机会。有点像现阶段提倡的“医共体”，但与“医共体”又有本质的区别，最本质的区别就在于要形成医疗机构行业协会市场自由竞争，才能达到高效率。一旦查实某个医疗机构行业协会组织中的某个医疗机构违规，处理的是整个该医疗机构行业协会组织内的所有成员。由此可见，医疗机构行业协会组织内的所有成员就像囚徒困境博弈中的“囚徒”，个人违规损害的是集体利益，这样必将引导该医疗机构行业协会组织对其成员进行严格监督，成员与成员之间相互监督，成员个人自律。

可见，医疗机构行业协会组织市场是否是自由竞争是本机制的关键，只有当医疗机构行业协会组织有完全的自主权，剔除与接纳与自身兴趣与偏好相同的医疗机构的进入与退出，以及医疗机构本身亦可自由选择与自身兴趣与偏好相同的医疗机构协会组织时，才能发挥医疗机构的自律，各成员间相互监督，以及医疗机构行业协会组织对其成员的监督作用。

美国的药品集中采购组织GPO组织间的竞争就是非常激烈的，所以GPO除协助会员医院进行议价并采购相应的产品之外，还提供了一系列竞争性服务，比如供应链管理、数据分析、临床用药指导、临床疗效评价、新技术评估，个性化合同，以及电子商务、市场调查、病人安全管理、保险服务、收入管理、风险管理、仓库管理、设备维修和公共政策服务等。自由竞争是其成功的重要因素，像上述GPO向医院提供的一系列额外性竞争性服务不正是提高医疗质量绝好良方吗？也不正是医保所需要的吗？它是提高医保基金使用效率的有益之选，它更是医保管理机制内想要而又无法启及的非常有益服务。

更重要的是我们的医疗机构行业协会组织可以与我们的药品集中采购组织合二为一。作者在《医保项目人次融合付费克星过度医疗》一文中亦提到，医保部门只需制定医保项目和药品的支付标准，定期调整与公布。正如我国台湾地区可以允许医院保留，两次医保药品支付标准调整之间（2年），医保药品支付标准与医院药品进价之间的差额收益。将进一步激励医疗机构行业协会组织市场化。此次，国家4+7城市药品集中带量采购是非常有益的探索。

再者，作者在《医保总控指标的调适》一文中还提到，医院可以从诊断升级中获益，所以如何控制诊断升级，亦需要建立“专家病历评审机制”和“行业自律机制”审查病历。医疗机构行业协会组织在这方面可以发挥作用，可让医疗机构行业协会组织内部先自查，之后再组织不同医疗机构行业协会组织间互查，一旦查实违规，将纳入协议管理。

2.1.2参保人员的连带责任激励相容机制构想

作者构想参保人员的囚徒困境机制是以家庭为单位设计。就是一个家庭共用一张医保卡，此医保卡就相当于一个总帐户，其下有多个分帐户，各分帐户可再次由家庭成员指纹进入，亦可再次由身份证号码进入。当家庭中某个成员“骗保”被查实，必将影响整个家庭的医保使用，也就是处罚家长没有监管好，要肩负“领导责任”。从而引导参保人员个人自律，家庭监督成员自律。

2.2联合抵制激励相容机制

博弈论的机制设计理论已经发展相当成熟，就是研究在信息不对称的情况下，没有私人信息的一方如何让具有私人信息的人把信息真实地披露出来。一是参与约束，也就是说要让参与人都同意或是愿意接受约束，即参与人接受参与比不接受参与要好。二是激励相容约束，激励相容所有参与人愿意且能够“说真话”。

联合抵制激励相容机制就是要设计一种类似博弈学中的联合抵制机制的出现，每一个组织成员，如家庭成员或是医疗机构行业协会组织成员都应诚实，而不应欺骗，并且每一个成员都有责任去惩罚那些骗保的人。在此机制中要特别注意的是，应当促使不仅惩罚首先骗保的人，也要惩罚不去惩罚骗保的人，但不惩罚惩罚骗保的人，才会更具效果。

具体的来说就是开设举报电话。鼓励参保家庭成员和医疗机构行业协会组织内部成员，为了自我止损或是自身切身利益而举报。如参保家庭成员自我举报时，不影响家庭医保使用，若事后查实骗保则要影响家庭医保使用。医疗机构行业协会组织成员举报内部其他成员，不影响举报人医保结算，反之则影响。譬如，给予协会其他成员在近1年或3-5年内均次费用增长率为0，而举报者则给予正常增长率。

根据委托-代理理论，委托人越多，则委托人个人监督代理人的积极性就越小，正所谓“事不关己，高高挂起”，每一个委托人都希望自己搭便车。而医保基金有同样的属性，让人们群众来监督骗保行为，积极性有待加强，若要加强积极性就要有制度来支持。“举报有偿”作者并不反对，但再高的“举报有偿”可能也比不上事关当事人切身利益来得更直接，更有效。成员相互监督才可能成为常态，自律机制才渴望形成。

至此，支付前机制，就是要综合设计一种机制，让各种利益集团之间在医保利益上产生冲突，从而使骗保行为更易暴露出来。

3.支付时机制

可以说“假发票”骗保是可查处的显性医保欺诈，而在支付阶段的欺诈往往是隐性的欺诈,它明显更具功利性和复杂性的特点，如过度医疗，减少医疗服务，轻症入院，门诊拉新人头等，通常是监管困难，查实、查处更是艰难。然而这些欺诈就要借助医保付费改革和完善医保政策来完成。

3.1对医疗机构的支付

目前，医保在对具体医疗行为的反欺诈监管中还局限在合法、合规层面，而在合理性监管上却基本无所作为。以具体医疗行为干预为主的美国管理模式医疗不仅成本巨大，却收效不足，暴露出医疗行为干预为主的合理化手段存在局限性。但是，不可否认医保支付方式的杠杆作用对医生的思维方式却有着极大的引导力，是大可作为的。通过对医保支付制度的科学、有效设计，促使医生在诊疗时自动做到合理用药、合理检查、合理治疗，才是此阶段控制医保欺诈案例居高不下的最有效方式。

3.1.1不同医保支付方式的反欺诈机制比较

医、患、保博弈属利益相关人博弈中的三方博弈，医生在控制信息和决策权的条件下，利用信息不对称大玩趋利游戏，或减少服务、或增加项目，或转嫁费用。无论是后付制的项目付费，还是预付制的人头付费、总额控制付费以及DRGs付费都有漏洞可钻，大有可乘之机。DRGs付费在国际上公认的医保付费方式，但由于施行条件苛刻、管理成本高昂、需制定明确的临床路径，对复杂的具体医疗行为进行积极的干预，就是在法律方面非常健全的美国其执行效果也不见得有多少理想。

如果能改革医保支付方式，满足作者在《医保项目人次融合付费》和《医保项目人次融合付费助力分级诊疗》文中提出的2352标准，便能更好地保证医疗服务质量，又能克星过度医疗，还能提高医疗市场效率。然而，当前的医保支付方式都未能同时满足上述2352标准，不同的医保支付方式就出现不同的医保欺诈行为，为此，我们应根据不同的医保支付方式制定完善配套措施，以便减少医保欺诈行为的发生。然而，这种打补丁的方式，总是“关上了一扇门，却又打开了另一扇窗”故此失彼，不尽人意。

比较发现，门诊按人头付费和住院按DRGs付费，除了在医疗服务质量上存在缺陷外，其实它在控制医保欺诈方面效果极佳。一是门诊按人头付费和住院按DRGs付费，形成了医、患在医保利益上的不可调和性，医保充分把控费权委托给了医院和医生，从市场角度出发制定的“超支完全自理、结余完全归已”的简单游戏规则,让医生和医院享有剩余索取权和控制权，最大限度地激励医院和医生。二是门诊按人头付费医、患、保三方还签属协议，促使首诊进社区，逐级转诊，又相当于医保把未患病的参保人员健康预防都委托给了医院和医生，形成一种类似“谁家的孩子，谁管好”模式，亦完成了支付前的医保反欺诈控制。为此，这种门诊按人头付费控制医保骗保方式也得到了公认。但医疗服务质量可保证性上存在明显缺陷。强调供给配套，不论参保人员与医疗机构是一年一签（一年后可自由改签），还是一月一签自由改签模式，这种利用患者“用脚投票”方式来监督医疗质量来得是那样的软弱，又是那样的无助。患者医学知识的缺乏，以及医疗服务效果的不确定性决定了患者对医生的监督是如此的微弱和微不足道。其次，从门诊转到住院的过程中，患者漫长的等待也让真正的患病患者不可接受。再者，限定就医自由，让患者难于接受。为此，相关工作人员感叹：医、患、保三方签约不容易！

现阶段提出的“医共体”总控付费也许是较好的一种医保反欺诈支付方式，但还有待进一步的研究与探索。

下面是几种常见医保支付方式的比较。

3.1.2项目人次融合付费

从门诊按人头付费和住院按DRGs付费中我们得到启示，在支付阶段，形成医、患在医保利益上的不可调和性是医保反欺诈的有益利器。为了保留医、患在医保利益上的不可调和性，又保证医疗服务质量，项目人次融合付费便是有益的探索。

项目人次融合付费方式，医保有足够的，有效的，可操作的方式、方法和措施，并可以转化为调整参数的方式轻松实现医、患、保三者利益的平衡。项目人次融合付费通过调整参数，便可实现恰到好处的激励，让供方自觉进行成本控制、医疗服务质量保证，又避免医疗服务的过量或短缺，即能控制医疗费用过快增长，又可以轻松地平衡保证医疗服务质量，一方面不过度，而另一方面又不降低；同时促进医院以及医院系统产生高效率，还可以良性促进医疗技术水平的革新与提高，激励对未来先进医药的可及性。可以参见作者《医保总控指标的调适》、《医保项目人次融合付费》《医保项目人次融合付费克星过度医疗》等文。

因此，医保对医疗机构的支付应当按项目人次融合付费。

3.2对参保人员的支付——按病种差异化支付

医保项目人次融合付费是保留医、患在医保利益上的不可调和性这把医保反欺诈利器。但却放弃了另一利器医、患、保三方签属协议，促使首诊进社区，逐级转诊。实际上医、患、保三方签属协议，促使首诊进社区，逐级转诊比医、患在医保利益上的不可调和性，更能控制医保反欺诈。为此，我们就必须加强这方面的医保反欺诈。建议使用作者在《助力分级诊疗医保差异化政策的调整》一文中提出的——按病种差异化支付政策。

按病种差异化支付政策，一方面可引导参保人员在就医时首诊进社区，逐级转诊。而另一方面累计起付线制度给类似于2018年11月份沈阳骗保事件带来一定的难度，因为必须超过起付线部分才能进入统筹基金报销。但又充分保证了重症患者的医保利益，报销比例不降低。可以说兼顾了医保基金可持续发展，又保证了病轻病重患者的多重利益，还给类似于2018年11月份沈阳骗保事件带来一定的难度。请参见作者的《助力分级诊疗医保差异化支付的调整》一文。

至此，支付时机制，就是要综合设计一种机制，引导医疗机构和参保人员的行为与医保利益相一致。亦即有效激励医生（院）和参保人员感受到约束的同时，还有足够的动力去追求与医保规制政策一致的目标。

4.支付后机制

支付后机制是对支付前与支付时医保反欺诈的进一步补充、完善与加强，是对前两步的医保反欺诈机制的监督与评价。只有当支付后机制能够发挥放大前两步医保反欺诈机制的惩罚效应时，前两步机制的引导才会更强。如果支付后机制形同虚设，那支付前和支付时医保反欺诈机制再好再完备也必定形同虚设。直白的说，前两步是机制引导，第三步是监督执行，没有高效的监督与执行，就不会带来强化的机制引导；前两步引导力的强弱，会随着第三步的监督与执行强而强，弱而弱。综合起来就是要加强以下几方面的内容。

一是完善相关法律、法规，做到有法可依，有法必依，有章可循。完善相关法律、法规是支付后机制中最为关键的环节，所有的支付后机制都是以此为基础的。若不完善相关法律、法规的建设，会带来太多的不确定性，甚至给医保工作人员执法查处与拒付带来巨大的风险。

二是完善医保信息系统建设，充分利用大数据进行监管，完善医保监控系统做到实时监控，加强计算机辅助审核系统进行一旦发现医保违规即拒付。完善的医保信息系统建设，是提高支付后机制效率的有效途径，借助计算机系统可延伸人工的智能和体能。

三是充分发挥协议管理的作用，建立完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，对存在违法违规行为的定点医疗机构，要坚决惩戒。

四是加强医保人才队伍建设。医保监管专业人员不仅限于医学专业人员，更要有经济、管理、医学、药学、财务、信息等各类知识的专门人才。

五是加强多部门联动。强化监督检查，强化监督执法工作力度，强化责任追究。

六是加强宣传引导。欺诈骗保案件多发频发，一个重要的原因就是部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，唯经济利益至上，没有认识到医保制度的安全有效运行，对每一名参保人员和社会和谐稳定的重要意义。因此，医保管理部门要多渠道加强宣传教育。

5.小结

不难理解，医保反欺诈机制的设计已涉及规制经济学中信息不对称引发的外部不经济规制设计的核心问题，如何设计一种有效的激励性规制，制定出适当的规制规则和规制政策，使被规制者感到约束的同时，还有足够的动力去追求与规制政策一致的目标。

总之，医保反欺诈是一个综合治理工程，只有促使各个方面，各个环节治理的整体上升，才有望降低高频的医保欺诈行为。仅仅强调某一单个方面的加强与改进，都未必能根本性地解决问题。在每一个环节上都设制有效的机制才是解决医保反欺诈问题的根本之道。

医保反欺诈的治理，其实是一个如何锤炼医保反欺诈“工具”的过程。“工具”就是医保反欺诈机制，锤炼的“工具”越锐其治理效果就会越佳。锤炼医保反欺诈“工具”已是关乎如何实现“健康中国”不可绕开的关键环节。

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