儿童支气管哮喘 糖皮质激素怎么用？会影响身高吗

糖皮质激素在支气管哮喘（简称哮喘）治疗的地位毋庸置疑，比如哮喘急性发作中，全身应用糖皮质激素就是儿童治疗重度发作的一线药物。对于哮喘的控制，国内和国际指南都推荐了糖皮质激素，但具体怎么用呢？

首先，回顾儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年，下简称国内指南）里对儿童哮喘的长期治疗方案（见图1，图2），

ICS的低、中、高分别是什么剂量，不同年龄段患儿激素剂量是否有区别呢？

图1. ＜6岁儿童哮喘的长期治疗方案

图2. ≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案

国内指南对ICS的种类和剂量分别进行了说明，阅读全球哮喘处理和预防策略（2018年，下简称GINA指南）发现GINA指南对＜6岁儿童的ICS剂量在年龄上的说明更为详细（见表1，表2）。

当哮喘急性发作病情较重时，需要全身应用糖皮质激素治疗，推荐短期口服泼尼松或甲泼尼龙每日1-2mg/kg，不能口服的患儿可短期静脉给药，如甲泼尼龙1-2mg/kg/d或氢化可的松5-10mg/kg/次，可每4-8小时1次。虽然早期大剂量ICS可能有助于急性发作的控制，但重度发作时不建议以吸入治疗代替全身治疗。

表1. ＜6岁儿童每日ICS低剂量表（mcg/μg）

表2. 6-11岁儿童每日 ICS剂量表（mcg/μg）

CFC：含氟利昂的给药装置；HFA：含氢氟烷的给药装置；DPI：干粉吸入剂；

糖皮质激素应用时有哪些副作用？

糖皮质激素具有影响体内糖、蛋白质、脂肪的代谢，抑制免疫系统、下丘脑-垂体轴等作用，看得见的副作用如库欣综合征，表现为满月脸、水牛背、痤疮，对儿童长高缓慢，看不见的影响包括高血压、糖尿病、骨质疏松等等。所以，当患儿家长一听到自家娃儿需要长期使用糖皮质激素，往往是万般不愿的。
与全身应用糖皮质激素相比，上述副作用在长期使用ICS中反应发生率低，影响小，推荐使用ICS有效控制哮喘以减少严重急性发作使用全身糖皮质激素的次数。

在糖皮质的诸多副作用中，患儿家长最关心的是对患儿最终身高的影响。
持续给予全身应用糖皮质激素对患儿身高的影响呈现剂量依赖性，因此避免患儿哮喘重度的急性发作是减少全身糖皮质激素使用的关键。
对于ICS，目前的争议较大：有的荟萃分析认为在使用ICS的第一年患儿身高的增长速度减慢，其中倍氯米松＞布地奈德＞氟替卡松，并呈现剂量依赖性，高剂量的布地奈德对患儿的最终身高影响在25px左右；有的荟萃分析认为，高剂量的ICS和低剂量的ICS对患儿在第一年的身高增长速度上虽然存在影响，但对患儿的最终身高不存在影响。

因此，建议有效控制哮喘，避免患儿哮喘的急性发作，以减少全身糖皮质激素的次数，减轻糖皮质激素对患儿造成的身心健康的损害。

如何有效使用含ICS制剂的给药装置？

正确使用给药装置对控制儿童哮喘至关重要，但因为患儿的身心发育不够成熟，在使用需要自主吸入的装置时存在困难。因此，需要根据患儿的年龄选择不同的吸入装置（表3），对于低龄儿童GINA特意推荐表4中的药物装置，医务人员需要指导家长与患儿共同掌握正确的吸入技术，以确保临床疗效。

表3. 吸入装置的选择和使用要点

表4. 6岁以下儿童吸入药物装置的选择

最后，儿童哮喘的治疗需要医务、家长、患儿三方长期的通力合作与努力，减少哮喘对儿童生理和心理的伤害，为儿童的健康成长保驾护航。

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参考文献

1.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年）

2.全球哮喘处理和预防策略（2018年）

3. Pruteanu AI, Chauhan BF, Zhang L, Prietsch SO, Ducharme FM. Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: dose---response effects on growth. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD009878.
4. Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Impact of inhaled corticosteroids on growth in children with asthma: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0133428

5. Zhang L, Lasmar LB, et al. The impact of asthma and its treatment on growth: an evidence-based review. J Pediatr (Rio J). 2018;11;22. Pii: S0021-7557(18)31032-5.

作者：陈娜 浙江大学医学院附属第一医院药学部