魏子檸：十个关键词 致敬医保局

导读：12月28日，著名医改专家魏子檸，对国家医保局2018年工作进行了梳理和盘点，从“担当、超级、三明、高效、带量、降价、监管、多赢、惠民、期待”等十个方面，对国家医保局2018年的主要工作进行了点评，同时对2019年医保工作提出了“四个期待”。

2018年初，党的十九届三中全会和十三届全国人大第一次全体会议决定对国家机构进行改革。作为本届政府最后一个挂牌的部门，5月31日，国家医疗保障局（以下简称：“国家医保局”）在北京西城区月坛北小街正式成立。

医保是医改的“牛鼻子”。国家医保局的成立注定成为我国机构改革和新医改进程中的一件大事，充分体现了党中央、国务院全面深化医药卫生体制改革的决心、信心和前所未有的力度与魄力。成立不到七个月，在破立之间和重大职责、重大压力面前，国家医保局从容应对，化压力为动力，化有形与无形，各项工作蹄疾而步稳，紧张而有序，先后打出了17种抗癌药物谈判、“4+7”试点城市（以下简称“4+7”）带量采购、打击欺诈骗保专项行动与“回头看”、确定DRGs支付方式改革试点城市等一套漂亮的组合拳，可以说是一拳快似一拳、一拳稳似一拳、一拳好似一拳，也可以说是拳拳相扣、利好不断，深刻影响着和加速了医药、医保、医疗行业的向好向前发展，推动着“三医”更好“联动”。

在“庆祝改革开放40周年大会”上，习近平总书记发表了重要讲话，充分肯定了我国改革开放40年来取得的巨大成就。习近平总书记讲话中提到，我国建成了包括养老、医疗、低保、住房在内的世界上最大的社会保障体系，医疗保险覆盖超过13亿人，参保（合）率超过97%，居民预期寿命由1981年的67.8岁提高到了2017年的76.7岁。截止2017年底，我国婴儿死亡率下降到6.8‰，孕产妇死亡率下降到19.6／10万，我国居民主要健康指标总体上优于中高收入国家的平均水平。可以说，十年来我国新医改取得明显成效，人民群众的获得感、幸福感明显增强。

回顾盘点国家医保局一年来所走过的路程、所做的主要工作，可以用“担当、超级、三明、高效、带量、降价、监管、多赢、惠民、期待”这十个关键词来表述。

第一个关键词是“担当”

今年全国“两会”闭幕两个月11天后，国家医保局正式成立。从承担的职责、组建情况、挂牌时间等，就可以看出国家医保局组建之初就承受着巨大压力，彰显了以胡静林局长为代表的国家医保局勇于担当、敢于担当、能够担当的气质与本色。

根据“三定”方案，国家医保局承担着制定相关法规政策、加强医保基金监管、确定医保待遇、医保报销目录和支付标准、药品和医用耗材的招标采购及价格制定、依法依规查处违法违规行为、推进“三医联动”改革等重大职责，可以说，每一项职责都与群众利益密切相关，每一项职责都与行业企业发展密切相关，每一项职责都与经济社会发展密切相关，其一举一动都是“牵一发而动全身”的。比方说，11月组织实施的“4+7”带量采购工作，拟中选名单一公示，便引起了股市及相关行业和企业的波动。其实大家都知道，此事与“4+7”带量采购没有什么直接关系，因为这其中有近年来股市的走势、国际国内金融贸易、仿制药一致性评价等诸多因素在内。所以，面对如此复杂的利益格局调整，没有勇于担当的精神、敢于担当的魄力和能够担当的能力，是干不了、也干不好医保局这项工作的。

第二个关键词是“超级”

新组建的国家医保局，不仅整合了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责，还将国家发改委的药品、医用耗材和医疗服务价格管理、原国务院医改办推动“三医联动”改革等重大职责集于一身。从职责上看，在一定程度上解决了过去“定价的不买单、买单的不定价、定价的不使用、使用的既不买单也不定价”，有利益相互争抢、有责任相互推脱的“九龙治水”的乱象。国家医保局不仅管理着每年数万亿的医保基金这个“钱袋子”，还是医疗服务和药品耗材的“超级采购方”，医保支付标准的制定者，对医保定点医疗机构、医保定点药店、医保医师等拥有监管权力，所以有些媒体将国家医保局称为“超级医保局”、“超级大买家”。

第三个关键词是“三明”

盘点国家医保局一年来的工作，不能不提福建省的三明市。因为三明已经成为中国医改历史上的一个重要标志。三明这个走出了程颐、程灏等历史文化大家、创造出闻名全国的“五讲四美三热爱”的城市，注定了她在中国文化和社会发展史上有着重要的历史地位和作用。三明的医改再一次印证了这一点。

当历史车轮驶到公元2012年，三明医改开始走近了中国医改舞台的中央。有着省、市、县、乡、村工作经历，有着多年省药监局副局长、市药监局局长工作经验，小学教师出身、具有草根情怀，敢于担当、能够担当，且有着一流执行力的三明医改的“操盘手”詹积富，也因此成为中国医改的主角之一。面对药品价格虚高、过度治疗、医保基金透支、人口外流、赡养比逐年下降等严峻形势，2012年三明率先在全国成立了医疗保障基金管理中心，将分散在多个部门的医保职能整合在一起，在三明医改中发挥了重要作用，也成为三明医改的主要成功经验之一。2016年，福建省成立医疗保障基金管理中心，福建各地市相应成立了医疗保障管理局，将三明做法升级为“福建模式”。2018年3月，全国人大十三届一次会议决定，在借鉴地方经验的基础上，成立国家医保局，进行体制性改革；并要求2019年3月底前，地方完成机构改革任务。三明医改从2012年的“星星之火”，到2018年形成了“燎原”之势。

第四个关键词是“高效”

5月31日，国家医保局一成立就有条不紊、紧锣密鼓的开始了工作。6月15日，上任仅仅16天的胡静林局长就深入到了福建省三明市调研，与市、县、乡、村不同层级机构的负责人、工作人员对话、交流、取经、问计，详细了解基层医改以及医保基金管理的有关情况；6月，国家医保局开始着手进行抗癌药物谈判的准备工作；7月，胡静林局长到上海市调研，要求精心组织好药品集中采购试点工作，通过带量采购推动药品价格下降；9月中旬，17种抗癌药物谈判敲定价格；9月30日，印发《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》；10月10日，正式向社会公布；10月中旬，进行“4+7”带量采购招标议价，集采品种和采购量初步确定；12月7日，正式公示“4+7”带量采购拟中选结果；12月20日，发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，要求每个省（区、市）确定1-2个试点城市（直辖市以全市为单位）等。

从上面这一系列的动作就可以看出，成立不到7个月的国家医保局，就像一只浮在水面上的美丽的白天鹅，从外表上看起来悠然自得，但两只脚却在水里忙得不可开交。国家医保局一年来的工作、辛苦和劳累是可想而知的，取得的成绩也是可圈可点的，也受到了各方面的肯定。

第五个关键词是“带量”

带量采购是国际上常见的做法，能够有效降低药品采购价格，节省医疗开支，减轻患者负担。“4+7”带量采购这项工作早在7月就开始着手准备了，“带量”是此次“4+7”集中采购的最大亮点之一。

因为，此前的药品招标采购，往往只是跟企业确定一个中标价，并不能保证药品的采购数量，从而使得集中采购的“团购”效应大打折扣，也就是人们常说的只招价格不招采购量，严重影响了企业的积极性，最后也影响了集中招标采购效果。在《“4+7”城市药品集中采购文件》中，不仅公布了31个采购品种名录，还约定了每个品种的采购量。“4+7”试点城市地区加起来大概占到全国三分之一的市场，会对药品企业产生强大的吸引力，通过企业间市场化竞价，能充分起到以量换价的作用。从目前效果来看，此次国家组织的集中带量采购的药品降价幅度较大，收到了预期效果。

第六个关键词是“降价”

药价虚高在我国已经存在多年，有的药价虚高二三十倍甚至上百倍，严重到了无以复加的程度，严重损害了患者和人民群众利益。10月10日，公布的17种抗癌药物谈判结果中，以量引导企业重新定价，与谈判前相比平均降幅在56%以上，降幅最高的达到71%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格的36%。

“4+7”带量采购中标结果显示，中选品种降幅更为明显，降幅最高的接近97%。其中，恩替卡韦降价90%，恒瑞厄贝沙坦降价60%。京新药业氨氯地平以0.14元的价格获得预中选资格。正大天晴的恩替卡韦，25mg规格直接是给出了0.62元的价格，降幅为96.8%。与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅达到了52%，降价效果十分明显。原研药吉非替尼片降价76%，福辛普利钠片降价68%，与周边国家和地区相比低25%以上，“专利悬崖”显现。

第七个关键词是“监管”

多年来，“骗保”已经成为一些医保定点机构一个心照不宣的秘密，在各地都不同程度地发生过、发生着……对此，今年9月11日，国家医保局等四个部门印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击骗保的专项行动，这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来的第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

专项行动开展以来，锁定了一批线索目标，查处了一批违法违规行为，收到了预期效果。比如：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿等处罚；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保资金151.35万元等。11月14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保费用事件，骗保手法低级，但严重程度令人发指，涉案人员众多，引起了各方高度关注。国家医保局在第一时间赶赴沈阳依规依法处理此案。为精准锁定目标，形成打击欺诈骗保高压态势，11月21日，国家医保局决定在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，聚焦三个重点领域：一是医疗机构，二是零售药店，三是参保人员。公布了举报投诉电话，开通了微信举报平台，建立了举报奖励制度。截至11月28日，国家医保局共收到各地电话举报1080例，微信公众号留言举报54例，信件举报16例。在11月29日召开的打击欺诈保专项行动“回头看”工作部署会上，国家医保局向地方医保行政部门移交了228例欺诈骗保举报线索。

第八个关键词是“多赢”

无论是17种抗癌药物集中谈判，还是“4+7”带量采购，无论是政府“以量换价”，还是企业“以价换量”，无论是从百姓用药成本降低受益角度看，还是从行业长远发展、降低医疗成本角度看，都是一个医保基金、医药行业、医疗机构、人民群众和社会各界等多方受益共赢的局面。

“带量采购”是建立在公平竞争基础上的，能够有效降低药品采购价格，节省医疗开支，减轻患者负担。这其中，一是由企业自主决定是否参与“带量采购”，是一种市场行为。二是有正常的市场竞争秩序和规则，政府不指定或不强制企业参与“带量采购”销售。三是药品配送自由，生产企业自主选择配送企业。四是政府履行承诺的采购量。

这样做有利于将质高价优的产品引入市场，既可以让患者用上质量好、价格低的好药，也可以让企业尽快收回成本、见到经济效益，还可以从根本上促进行业发展，促进企业转型升级，加强药品供给侧结构改革，提高行业集中度。尤其是对研发能力强、经营管理规范、药品质量高的企业更加有力。因为，目前我国医药生产企业存在的中小企业多、仿制药企业多、带金销售企业多，同时生产企业营业额小、产品质量不高、研发能力和行业集中程度较低等现状。

第九个关键词是“惠民”

医保基金是群众的“救命钱”、“保命钱”。无论是“4+7”带量采购，还是加强医保基金的监管，目的只有一个，就是让患者和人民群众真正从中受益，有更好的医疗保障和更多获得感。

17种抗癌药物谈判中，以德国默克公司生产的西妥昔单抗注射液，2017年的平均价格为4200元左右，谈判后的价格降到了1295元，17种药品最终的价格平均比周边国家或地区低了36%。

“4+7”带量采购的药品，与周边国家和地区相比低了25%以上。其中，正大天晴的恩替卡韦，25mg规格的，一片的中标价格仅为0.62元，为老百姓节省18.755元钱，患者感受到的都是实实在在的真金白银的好处。

第十个关键词是“期待”

今年是国家医保局的开局之年，可以说是开局良好，成效显著。展望未来，这只是迈出了关键的第一步，仍然任重道远，下一步还有许许多多的工作需要做，还有许许多多的困难需要去面对和克服。无论是党和政府，还是人民群众，都对医保系统充满期待。从多年从事医改工作的经验分析，国家医保局下一步工作应该在以下几个方面着重发力，回答好人民之问。

第一个期待就是把医保基金监管好。

加强医保基金监管、确保基金安全是医保部门的重中之重的责任。所以，加强对医保定点医疗机构和定点药店（房）、医保医师、参保人员和医保经办机构工作人员的监管，继续严厉打击欺诈骗保等违规违法行为，让欺诈骗保的机构和人员付出沉重甚至是惨重代价，包括过度治疗、过度用药、过度检查、过度住院等间接骗保行为，最大可能地杜绝医保基金的“跑、冒、滴、漏”，提高医保基金的保障能力，让百姓得到更多实惠。

第二个期待就是让药品和医用耗材价格回归理性。

通过带量采购、以量换价等有效做法，去除药品、医用耗材销售中的制度性成本，降低药品耗材的销售成本和灰色成本，坚决打击药品耗材的带金销售，让药品价格回归理性，让医药行业、生产销售企业走上良性发展轨道，从根本上治理药价虚高。

第三个期待是提高医疗服务价格大幅提高医务人员待遇。

通过腾空间、调结构，实现“腾笼换鸟”。在治理药品价格虚高的同时，同步提高医疗服务价格，提高医务人员薪酬待遇，逐步把医务人员薪酬待遇提高到社会岗位平均工资的3-5倍，充分体现医务人员技术劳务价值，同步对医生进行严格监管，管住医生手中的笔，让违规违法医务人员一次违规终身后悔。这是医改成功的基础，也是医疗服务体系改革的前提。否则，没有全国医务人员发自内心的支持，医改是不可能成功的。

第四个期待就是加大推进“三医联动”的力度。

医改是一个复杂的系统工程，如果说医疗是一个专业性问题，那么医改就是一个社会性问题。根据习近平总书记提出的改革要坚持整体性、系统性、协同性的要求，医改需要协调各方利益，按照医药、医保、医疗的顺序和路径进行，在挤出药品耗材水分的同时，同步提高医疗服务价格，医保同步衔接好不增加患者负担，相关部门协调联动同步提高医务人员的工资待遇，严格监管医务人员，再改革医疗服务，统筹做好基本公共卫生服务，让基层做预防也能挣到钱。这样的话，医改就会早一天成功，健康中国的战略目标就会早一天实现。

以上用了“十个关键词”盘点了国家医保局一年来所做的主要工作，但这只是管中窥豹、挂一漏万，实际上他们做的工作远远要比我提到的要多，克服的困难、面对的利益格局调整会更多更难。

在庆祝改革开放40周年大会上，习近平总书记讲到，“我们现在所处的，是一个船到中流浪更急、人到半山路更陡的时候，是一个愈进愈难、愈进愈险而又不进则退、非进不可的时候。改革开放已走过千山万水，但仍需跋山涉水……”。明年将迎来新医改10周年，医改虽然取得了明显成效，但仍然任重道远，仍需“跋山涉水”。我们要坚定信心和决心，在习近平中国特色社会主义思想指导下，坚持以人民为中心的发展思想，把医改进行到底，让人民群众有更多的获得感和幸福感，为全面建成小康社会和实现社会主义强国目标，贡献我们每一个人的力量和智慧！

免责声明：本文著作权属原创者所有。

打赏