一文读懂医保支付改革：DRG将对我国医疗产业带来怎样的影响？

医保支付方式总体可分为后付费制和预付费制两类，其中后付费制主要有按项目付费和按服务单元付费两种;预付费制则包拪总额预付、按人头付费、按病种付费等。美国、德国等发达国家借助总额预付、DRGs 等方式有效控制了医疗费用。

目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费都在医疗服务行为产生后按实际费用进行补偿，难以有的控制费用。近年国家层面多次下发按病种支付指导文件，北京、安徽等地积极响应，推进按病种支付的试点改革。

近日，平安证券发布《医疗改革启示录之医保支付标准篇--医保崛起，结构优化》报告，梳理了医保支付改革的背景和影响，特将报告整理编辑如下。

国内医保支付改革条件基本成熟医保支付改革的主要驱动因素包括药品价格机制不成熟缺乏有效监管、人口老龄化带来的医保支出快速增长以及政策引导。

2009年，新医改方案正式发布，提出合理确定基本药物的价格，完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。

2015年5月4日，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部等七部委联合印发《推进药品价格改革的意见》，明确提出医保部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制，表明我国药品价格管理模式正从“最高零售限价”向“医保支付价格”管控转变。

2016年3月5日，李克强总理在《2016年政府工作报告》提出要整合城乡居民基本医保制度和改革医保支付方式。11月24日，国家人社部再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》，向社会各界征求意见。

其实，在2015年《推进药品价格改革的意见》颁布以前，我国实际上已经有了医保支付标准，具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。

2015年《关于印发推进药品价格改革意见的通知》决定自2015年6月1日起，取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，医药实际交易价格主要由市场竞争形成。并要求取消药品政府定价后，要充分借鉴国际经验，做好与药品采购、医保支付等改革政策的衔接。

其中，医保支付标准作为重要的管理措施，其形成机制探究应从“如何分类”入手，一致性评价将成为医保支付标准分类形成的核心因素。2016年3月，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(以下简称“8号文”)，对已批准上市的仿制药质量和疗效一致性评价作出工作部署。参比制剂原则上首选原研药品，无法通过评价的仿制药将面临淘汰，市场上同通用名下仿制药质量和疗效将逐步趋向一致。

根据是否实施一致性评价，将药品分为未实施评价药品和已实施评价药品。对于未实施评价药品，由于药品审评中“仿标准、不仿产品”，目前市场上同通用名下药品之间的质量和疗效差异较大。故应按“厂牌”制定医保支付标准，即“一厂牌，一支付标准”，使医保支付标准制度发挥引导优质优价的政策杠杆效应，防止医药市场发生“劣币驱良币”现象，保障优质药品的有效供应。因此，将一致性评价作为首要分类依据是建立“按通用名”制定的药品医保支付标准制度的前提条件。

对于已实施评价药品，理论上通过一致性评价后，同通用名下的药品间质量和疗效基本无差异，故参照国际通行做法“按通用名”制定，即“一通用名，一支付标准”。

2015年6月，国家卫计委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(以下简称“70号文”)，提出“实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购。”随着新一轮药品集中采购工作的展开和国家采购平台规范化建设的同步推进，大量药品采购数据将汇总到各省采购平台和国家信息平台，是现阶段支付标准形成过程中“发现市场真实价格”的最可靠数据来源。

根据70号文分类，采购药品主要为谈判药品、招标采购药品和挂网采购药品三类。

在地方层面，福建省率先发布医保支付结算标准。2017年3月8日，福建省发布《关于公布药品联合限价阳光采购目录(第一批)及医保最高销售限价和医保支付结算价的通知》，成为国内首个公开医保支付价的省份与医改试点省份。

在这份最新的省级采购方案中新增了两个价格，第一个为医保的最高限价，第二个为医保的支付价格。按照此方案，最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。基本概念：1医保最高销售限价：按照药品“四通用”原则，根据挂网企业最终报价，综合考虑相关价格信息(如最低采购价、口岸价、出厂协议价等)确定的医保定点医疗机构最高销售限价。2医保支付结算价：综合药品属性(治疗、辅助、营养)、药品价格、基金承受能力等因素核定的纳入医保支付范围的药品费用结算标准。

医保支付标准除全部报销和不予报销之外，主要集中在60%~80%和40%~60%两个区间，原研药医保支付标准大多为国内仿同通用名下处于竞争性分组国内仿制药最高报价的150%。二者之间的医保支付价格从过去数倍甚至数十倍缩小至50%。而原研药的医保支付标准则是国内同通用名生产厂家越多，下降幅度越大；中药注射剂和营养用药，医保支付标准全面下调，有的结算价直接腰斩至最高限价的一半甚至直接为零。福建省在制定医保支付标准时采取了复合式标准，即在竞争性分组中全部采用通用名，在非竞争性分组中则针对不同商品名具体进行划分。

DRGs在发达国家成效显著

我国开始向预付制转变

医保支付方式是医保支付标准的一部分，总体可分为两类：后付费制和预付费制，区别在于费用支付顺序不同，其中后付费制主要有按项目付费和按服务单元付费两种；预付费制则包括总额预付、按人头付费、按病种付费等。而按病种付费DRGs (Diagnosis Related Groups)则是目前全世界公认的比较先进的医保支付方式之一。

美国是典型的按病种付费较为成熟的国家，早在1983年就开始实施按病种付费的医保支付方式改革，到1997年美国Medicare计划住院费用中按病种支付的比例就已达到66%，是美国最常见的医保付费方式。

1965年美国政府开始实施医疗照顾制度(Medicare)和医疗救助制度(Medicaid)。其中Medicare覆盖了65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人及终末期肾病患者，Medicare制度在1983年以前采取实报实销的后付制方式，一定程度上导致了医疗费用的不合理增长。1965年至1980年，美国Medicare费用支出由1967年的33亿美元激增至1982年的500亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%增至3.8%，为此美政府决定进行付费制度的改革。

美国推进DRGs主要经历了3代发展阶段，将病人划分成若干个DRGs组，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点及同一的住院天数。

DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并伴随病和合并症伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。

美国自1983年实施DRG后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。表明DRGs制度：(1)在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；(2)提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数。

再以德国为例，二战后重新建立起覆盖全民的医疗保险制度，但70年代全球经济危机使德国经济增长大幅放缓，而医疗费用的过快增长使卫生总费用占GDP的比重持续攀升，迫使政府开始控制医保费用支出。由70年代德国卫生费用增长结构来看，住院治疗费用和药品费用增速都保持了较快增长。

德国的医保支付方式改革从医改和药改两方面同时进行，双管齐下，由总额预付向按病种付费过渡。70-90年代，德国开始实施总额预付改革；1997年以后，德国开始在总额预付的基础上探索按病种付费，到2009年才建立了全国统一的DRGs支付模式。

卫生费用虽不断上涨，但占GDP的比重得到控制。在总额预付制度下，德国人均住院天数与每1000居民拥有的病床数均呈现减少趋势，说明总额预付对医疗费用的控制作用明显。

转而看向加拿大，1970s医疗保险体系基本完成全覆盖，政府承担其中50%的费用，1980s初期卫生费用快速增长，短短3年之间卫生费用占GDP的比重由7%提高至8%。1984年政府颁布《卫生立法》，开始对医保费用支出进行总额控制，到1991年政府支出由50%下降至三分之一。

1991年加拿大开始控制拨款总额，1994年颁布《药物经济学评价原则》，通过合理配臵卫生资源、有效控制药品价格、保证公平的药物报销、辅助医疗决策等手段控制医疗费用。在政府调控下，1984-2015年卫生总费用占GDP的比重维持在一个相对稳定的水平，从1984年的7.58%到2015年的10.15%，略有增长。而GDP的增速与卫生总费用的增速也基本保持一致。

最后回到国内，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。

各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势。

国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验。

其实，在国家层面已多次下发按病种支付的指导文件，近年加大了推动力度：(1)2004年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病在七个省市开展按病种收费管理试点工作。《通知》并没有规定具体的方案出台时间，也未明确规定哪些病种实行按病种收费，只是要求根据各省的具体情况制定相应的措施。此后，一些医院出于降低病人的医药费用，提升医院竞争力的理念，相继推出“单病种付费”的措施。

(2)2011年3月，国务院办公厅印发《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，要求在年底前，制定下发的临床路径数量增加到300个，50%的三甲医院和20%的二甲医院实行临床路径管理的病种数，每家医院不少于10个和5个。

(3)2016年7月6日，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布《推进医疗服务价格改革的意见》提到“2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个”。

(4)2017年1月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》，全面推进按病种收费改革。通知公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。通知明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

文件一出，各省市都积极响应，推进了按病种支付的试点改革。

(1)北京早在2003年，北京市即开展了按病种分组付费研究，全市148家二级以上医院全部完成了按病种分组，共分出了650个病组；2011年，北京大学第三医院等6家医院启动按病种分组付费(DRGs)试点工作，共计108个病组实行DRGs结算。(2)安徽2011年，安徽省新农合对65组重大疾病实施按病种付费；2014年9月，安徽省卫生计生委发布了《安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案》，规定本省9家县级医院，将开始试点新农合按病种付费，181个病种实行定额收费，最高可报销80%。2016年5月，印发《安徽省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》，13项中医药适宜技术对应的15个门诊病种实行门诊按病种付费，定额标准按本地中医医院同病种的住院次均费用的70%或参考规范服务法测算的实际费用确定，新农合基金支付比例参照同病种的普通住院上一年度实际补偿比例执行。2016年6月，安徽省发布《安徽省2016年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务》，提出加强预约诊疗工作，今年还将增加10个病种纳入分级诊疗，并完善16个病种的分级诊疗指南并形成规范。(3)云南2011年，云南省首次发布了关于社区获得性肺炎等64个病种实行按病种结算的通知，开启了云南省医疗保险按病种结算的工作。从2011年至今共有75个病种纳入结算的范围，截至2017年3月31日，已有4613例实现按病种结算，病种结算支付金额达4900余万元。海外创新药价格谈判机制成熟

我国已完成两批谈判

1、美国：PBM 参与价格谈判美国的药品价格谈判政府监管宽松，更多体现市场机制的要求，药品价格自由化程度较高。谈判主体包括政府部门或药品福利管理机构(PBM)与药品厂商。州政府与药品厂商直接谈判采用的价格标准，折扣率包括法定折扣率和额外折扣率：法定折扣率由联邦法律规定，包括基本折扣率和通货膨胀折扣率；额外折扣率由政府与药品厂商协商谈判达成。

2、法国：政府多部门参与谈判过程法国是实行社会医疗保险制度的国家。医疗保障体系由普通社会保险、互助医疗保险和商业医疗保险构成。普通的社会保险覆盖了大部分人群，属于国家的强制性保险。

谈判过程分三个阶段，第一阶段是否具有报销条件；第二阶段是价格谈判，这两个阶段结束后，药品才允许进入全国报销市场；第三阶段是确定正常范围内的报销比例。药品厂家需要向TC（透明委员会）和CEPS（法国健康产品经济委员会）提供以下资料：关于产品能够治疗的疾病的严重程度的评价报告，疾病的社会经济负担的流行病学数据，产品的主要特征的总结，关于药效和安全性的临床数据，针对产品潜在的市场分析以及与现有替代疗法之比较，新产品与用于相同适应症的现有市场领先药品的详细对比分析，五年的销售预测。

3、我国已完成两批共计39个新药价格谈判

国内一些省、市药品价格谈判的工作从2012年逐渐开始探索，所用支付基金多为大病医保、城镇基本医保和政府特药救助基金等。2016年5月20日，由卫计委主导的首批国家药品价格谈判结果公布，其中包括慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼，3种谈判药品价格降幅均在50%以上。2017年4月14日，人社部公布了纳入2017年国家基本医保、工伤保险和生育保险药品目录谈判范围的44个品种。其中化学药22个，生物药14个，中药8个，各占50%、32%、18%；外资药企品种为26个，国内药企品种为18个，各占59%、41%；治疗范围涵盖肿瘤、心血管、抗感染等常见、重大疾病领域。

2017年07月19日人社部公布新一轮谈判目录的结果，44个谈判品种中共有36个品种入围，包括31个西药和5个中成药，其中抗肿瘤类18个，占比50%。平均降幅40%，大部分集中在20%-50%间，单抗和替尼降幅较大，平均超过50%。本次谈判由人社部、药学专家、各地医保专家等多组专家进行评审，参照各地招标价、其他国家价格，综合考虑药品的专利期、竞品情况、是否是创新药以及药物经济学等综合因素共同预估出产品的建议价格。

总的来说，我国医保支付方式改革的方向已基本确立，即通过总额预付、按病种付费等混合支付方式控制总体医保支出增长；同时通过价格谈判将临床急需、创新程度高的药品纳入报销范围，解决部分重大疾病患者的就医问题；对辅助用药等利益品种报销比例减少、甚至取消，节省的医保资金更多地用于有治疗效果的创新药、高品质仿制药上。政府在宏观层面给出了明确的规则和方案，在执行层面PBM将是一条切实可行的实施路径。

正常情况下，仿制药的价格进低于进口原研药，出于对医保费用的节省和对国内企业的扶持，鼓励使用国产仿制药是趋势。参考福建发布的国内一个地方性的医保支付价格标准，国产仿制和原研药之间的医保支付价格从过去数倍甚至数十倍缩小至50%，未来随着一致性评价的完成，品牌仿制药与原研药的医保支付价可能达到一致，预计品牌仿制药将加速对进口药的替代。

在创新药方面，由于我国医保之前的保障原则是广覆盖、保基础，因此对于一些高价创新药较少考虑；同时按照以往医保目录调整周期，新药纳入医保需要较长时间。动态医保谈判机制的建立为创新药特别是国产新药开启了纳入报销范围的路径，一方面让患者能及时用得上新药，另一方面对药企来说通常会让新药的放量提前、确定性更强、销售峰值更大。以埃克替尼为例，2016年谈判纳入医保后，2017年前三季度快速放量，单季度增速由2016年不到30%到超过70%。下图为剔除降价影响后单独考虑量的变化情况，若考虑降价因素，前三季度收入与去年同期基本持平。

在很长一段时间里，国内医保资金作为直接购买方对医疗服务的监督、引导作用处于缺失状态，短时间内让政府组建专业团队承担该职责有一定难度，为国内PBM的发展提供了条件。PBM(药品福利管理)在美国医疗体系中扮演了重要作用，在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的，其核心目标是提高医疗支出的使用效率。主要职责包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以及发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮寄服务等。

PBM的主体是药品流通，利益载体是保险，工具是信息技术，在中国落地的路径最有可能是医疗IT+医药商业+保险的组合，慢病管理是切入点，零售药店是处方外流和分级诊疗的承载方，有望发展为基层医疗服务中心，最终形成完整的产业链。

注：本文整理摘编自平安证券《医疗改革启示录之医保支付标准篇--医保崛起，结构优化》。