就怕岁数大 年龄一定是手术的绝对禁忌症吗

今天为大家分享全科医生临床思维的第三个特点：明确就诊目的，理性给予建议。

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专科医生没查出的病因，全科医生竟给他找出来了？

患者不信任手术医院，全科医生能做什么？

案例简介

患者，男性，78岁，因鲜血便就诊，诊断为直肠癌，患者5年前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉三支弥漫病变，不宜行支架植入术，因血管条件差，手术风险大且预后较差，也不宜行冠状动脉旁路移植术，患者5年来行冠心病二级预防治疗，规律用药，未发生过严重的心绞痛，偶有剧烈活动后胸闷不适。

患者希望能尽快进行直肠癌根治术，但手术医生要求患者先行冠状动脉旁路移植术解除心脏风险再行直肠癌根治术。患者2013-11-26前来咨询手术的必要性及风险。

思维与决策分析

患者5年前即确诊不适宜行冠状动脉旁路移植术，5年来规范冠心病二级预防，症状控制良好，目前并无行冠状动脉旁路移植术的指征，这样的条件下是否可以行直肠癌根治术呢? 从以下几点分析：

首先，若不经直肠癌根治术，直肠癌晚期可发生肠梗阻、肠穿孔、直肠膀胱瘘、腹腔积液等多种严重并发症，患者的生活质量将会非常差，所以直肠癌根治术非常必要，患者本人、家属及手术医生均担心围术期心肌梗死的风险，但换一个角度思考，患者冠状动脉条件差，心肌梗死的风险一直存在，并不会因为不进行直肠癌根治术而降低。

其次，患者冠心病病史明确，经冠心病二级预防控制良好，手术期间停用抗血小板药物过程中会在一定程度上增加心肌梗死风险，但根据文献报道，结直肠癌合并心血管疾病的患者在围术期通过术前积极准备及术后严密监测、对症支持，不仅可控制冠心病发作，还可帮助患者顺利完成术后周期性化疗 。

将上述想法与患者充分沟通后，患者考虑为提高晚期生活质量，决定承担一定风险，进行直肠癌根治术。现患者已直肠癌根治术后两年，术后化疗顺利，无明显毒副作用，恢复良好。

讨论

明确就诊目的，理性给予建议

老年人随着机体功能的不断衰退，常存在多种疾病共患的情况，在接诊过程中需要明确患者就诊的主要目的，优先处理急症、重症，不能为了治疗而治疗，无端增加患者的风险。并非一定要解决患者所有的健康问题，也不是所有的健康问题均需要解决，一些疾病通过积极预防和优化管理能够达到很好的控制，并不影响患者的生活质量。

而对于一些可能降低患者生活质量的问题，一定要与患者充分沟通，给予患者理性的建议，帮助患者妥善决策。正如该患者，如果不进行直肠癌根治术，无论是癌症造成的心理负担还是肿瘤晚期的并发症，均会极大地影响患者及家属的生活质量，加之患者冠心病病情长期以来均控制良好，是存在手术条件的。

但是，绝非合并慢性病的肿瘤患者均适宜手术治疗，全科医生必须结合患者的实际状况及意愿，权衡利弊，详细告知患者及家属各种决策的目标、代价、获益及风险。

此外，随着我国人口老龄化程度逐渐加剧，老年患者的手术决策问题日益增多。随着年龄的增加，老年患者的器官储备功能下降，对麻醉及手术的耐受力降低。国内诸多学者均对老年患者的各类手术进行过总结报道，一致认为年龄并非手术的绝对禁忌症，通过术前对病情及合并疾病的风险评估及治疗控制，麻醉中给予严密的监测及妥善处理，尽量减少手术及麻醉时间，术后防治可能发生的并发症，是能够保证麻醉及手术安全的。

虽然患者手术适应证及禁忌证的判定应交由手术医生最终决定，但在全科诊疗过程中还是会时常遇到类似的咨询。全科医生有责任也应该有能力为患者提供合理的建议。

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