患者不信任手术医院 全科医生能做什么

上学的时候，老师经常会课前提问，回顾上次课上的内容。所以……问题来了，小伙伴还记得上次为大家介绍的全科医生临床思维的第一个特点吗？

专科医生没查出的病因，全科医生竟给他找出来了？

今天，我们继续为大家介绍全科医生临床思维的第二个特点：考虑患者需要，解决紧急问题，边观察边治疗。

案例简介

患者，男性，60岁，1个半月前急性胃出血，诊断为胃间质瘤，在北京大学某附属医院行胃大部切除术，术后逐渐恢复正常饮食，好转出院，回家后患者出现恶心、呕吐，于出院1周后再次住院治疗，胃肠道造影无异常，胃镜提示无吻合口漏及吻合口狭窄，入院期间经禁食、止吐、补液等对症支持治疗，患者症状逐渐好转，恢复饮食，10d后出院。

出院1周后患者再次出现恶心、呕吐，不能进食、进水，服用抑制胃酸及促进胃动力药物仍无好转，患者不信任原医院，不愿前往，又担心术后并发症其他医院不愿接收。2015-09-11前来就诊时一般状况及精神差。

思维与决策分析

一般情况下，考虑到治疗连续性及医疗风险的问题，建议患者回到手术医院进行治疗为佳。患者此次为第2次发作，不愿再回到手术医院。那么，如何帮助患者进行临床决策呢?

首先，患者已多日未进食、进水，就诊时一般状况差，需要立即住院行静脉营养治疗，维持水电解质平衡。其次，患者曾出现过类似症状，经查无吻合口漏及吻合口狭窄等严重并发症，暂无二次手术指证，且保守治疗有效，所以可再次尝试保守治疗，而保守治疗在二级医院进行即可，并不需回到手术医院。如经保守治疗无效，再考虑转回手术医院进行进一步的检查和处理。

综合分析，推荐患者即刻就近住院治疗。通过与二级医院内科医生的沟通，当天就为患者安排了床位，开始接受治疗。患者接受静脉营养支持及止吐等对症治疗后，次日精神状态即明显好转，患者信心增强，配合治疗，经数日保守治疗后恶心、呕吐症状逐渐好转，缓慢恢复饮食，减停静脉营养。出院后随访3个月，患者饮食逐渐恢复正常，无复发。

讨论

考虑患者需要，解决紧急问题，边观察边治疗

该患者存在特殊问题，即患者曾有类似发作史，经保守治疗有效，且患者不信任手术医院，不愿前往。所以为尽快解决患者营养问题、缓解症状，在基层医院的能力范围内给予了保守治疗。

在此过程中，全科医生与二级医院内科医生的沟通尤为重要，最初内科医生也有困惑和质疑，但通过积极妥善的沟通，还是为患者争取到治疗的机会，并与内科医生共同协商了治疗方案。最终的治疗效果较为满意。

手术患者回归社区后出现并发症是全科医生时常会面临的问题，一般情况下，均建议患者回到手术医院治疗。其一，手术医生对于患者的身体状况及可能存在的问题更加了解；其二，如并发症较为严重或持续不缓解时需考虑是否进行二次手术。

该实例旨在探讨全科医生应根据患者的病情和实际要求，力所能及地解决患者最基本最紧要的问题，充分发挥基层医疗的作用。

此外，要再次重申动态观察的重要性。全科医生在诊疗过程中，一定要一边观察治疗效果，一边调整临床决策，在患者出现的问题已超出社区医院的能力范围时，一定要及时转诊，这不仅是对全科医生自身的保护，也是对患者的生命健康负责。

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