医改新政压力挑战升级医院绩效管理如何“变”

新医改新形势，医改新政高压令箭高悬，攻坚克难最后“一公里”，公立医院综合改革全面铺开，药品两票制、药品流通环节管理体制再造、业务拆分倒逼，医院传统的收支结余提升增收模式面临极大挑战，如何才能保持医院经济的可持续发展，如何稳定和留住员工，充分调动医生的积极性，对院长绩效管理能力挑战升级。

“九大”医改新政引发行业变局

1.“两票制”要推行

国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》指出：公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。这一政策，必定会成为对医药行业影响最大的政策，对药品流通企业和医疗机构带来很大的影响，医药流通企业将会出现重大的洗牌，医务人员价值承认靠社会补偿机制（回扣）调动积极性的渠道被切断，对医院绩效管理提出的挑战更高。

2.分级诊疗试点范围扩大

2016年，国家启动在70%的地市开展分级诊疗试点。2017年，试点地区将扩展到85%的地市，以慢性病和重点人群为切入点，做实做细签约服务包，家庭医生（团队）签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%。分级诊疗的试点范围明显要大增了。分级诊疗试点扩大，对各级就医导向必将发生重大的变化，特别是加强与医保政策衔接，对各家医院的绩效管理必将带来影响。

3.城市公立医院综合改革全覆盖

2017年城市公立医院综合改革实现全覆盖，且启动城市公立医院综合改革示范。还要推进委属（管）医院参加属地公立医院综合改革。继基层机构和县级公立医院改革之后，城市公立医院大面积迎来各项改革新政，特别是实行零差率、医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流，对医院的冲击必然不可小觑，医院从以前的徘徊观望，到现在的突然袭击，医院没有做好充分准备，对医院精细化运营管理和经济财务都提出了严峻的挑战。

4.去编制推动医生“自由执业”

深化公立医院编制人事制度改革，选取部分三级甲等医院实行人员总量管理试点，中组部出台《公立医院领导人员管理暂行办法》。3月2日，国家卫计委发布了新版《医师执业注册暂行办法》（下简称《新办法》，“执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划”。将不再具体到某个医疗机构，而是一个行政区划。这对医生从单位注册变相成为单位人，受制于单位的管理，为医师自由执业从法规方面打破了瓶颈，实现升级区域内医生的自由流动，在省区域内自由执业不在为变更注册地而奔波苦恼，多点执业时不需注册，只要备案即可。从私自“走穴”成为光明正大的行动，特别是从法规上界定了“走穴”排除了因没有注册带来的医疗纠纷风险。医生必然变为“自由人”。。

5.医药电商放开解禁

医改新政明确提出，推广应用现代物流管理与技术，规范医药电商发展，健全中药材现代流通网络与追溯体系，促进行业结构调整，提升行业透明度和效率。而且国务院印发的《关于第三批取消中央指定地方实施行政许可的决定》再取消了39项，其中最引人关注的就是第28项：取消互联网药品交易服务企业(第三方平台除外)审批。这一举动被业界解读为“医药电商敞开了”。

6.阳光自主采购

医改新政明确指出，要完善以省(区、市)为单位的网上药品集中采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合。原来的统一采购制度开始放水，允许医疗机构阳光议价采购。还有值得一提的是，研究制订高值医用耗材采购统一编码，推动高值医用耗材阳光采购。提高科技创新能力，加快重大药物、诊断试剂、高端诊疗设备等研发，实施国产医疗设备发展应用试点示范项目，促进生物医药战略性新兴产业快速发展。国产医疗设备的推广应用连年成为卫计委的工作重点。医院靠进口设备赚钱的渠道也越来越窄，对医院的收入都会带来极大的影响，因为物价收费进口的设备价格比国产设备都贵，都必将影响到医院的绩效管理。

7.医疗反腐升级风险大增

加强卫生计生行风建设。具体措施则包括：修订完善“九不准”规定，继续开展大型医院巡查工作，完善行业禁入制度，探索建立守信激励和失信惩戒机制，建立用药和医用高值耗材公开公示制度，以及重点领域专项整治等。2016年底的舆论先行央视的炮轰，其实就是信号，年初的国家卫计工作会议、医改会也传达出这一点，治理药品腐败无疑是所有政策之中一个关键点，除了助推两票制等药品政策的推行外，对建立合理的医务人员薪酬体系同步推进。注定2017年医疗反腐必然升级。

8.医保支付制度改革

医改新政指出，进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，逐步建立符合我国药品市场特点的药价管理体系。建立健全医保药品支付标准，结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。不久前，国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发的《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

医保支付制度改革，对医院提出了更大的挑战，DRGs医保支付结算办法必然兴起，医保基金的有限性与民众健康医疗需求的无限性及医院收入的驱动性，三者之间的矛盾日益突出，医保基金串底风险大增，维持基金的安全涉及到社会的和谐稳定。医保支付对带来的冲击不可估量，甚至引导着医改的主流方向。医院的增收遇到“天花板”，医院员工的绩效如何提升。

9.社会办医高潮掀起

推进卫生领域政府和社会资本合作，优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励发展儿科、精神科、老年护理等薄弱的专科医疗机构，支持社会力量举办医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应和血液净化机构，保障同等待遇。医学检验中心、病例诊断中心、医学影像中心等，已经由国家发文，获准给予独立法人地位。在政策诱导之下，医生的自由执业，公立医院5大科室，或迎来新的高潮。

医院绩效的特征

人社部发〔2017〕10号《力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称意见）正式出台，而与薪酬改革相伴的，结合国家政策风向，是医疗卫生价格改革，具体说是要提高医生诊疗费，同时降低检查检验费用。耗材占比的控费目标是要降到20%以内的，2017年则是考核大限。

1.医院绩效关注度高

医院绩效之所以关注度高，由于涉及员工的切身利益，医院员工都很关注是很正常的，这也决定了医院绩效要走民主路线，广泛的调查研究是咨询不可忽视的，俗话说没有调查就没有发言权，绩效不是简单的算钞票。

2.医院绩效敏感性强

医院绩效还有个特点，因为涉及到利益的调整，就是敏感性强，温家宝总理曾说过“调整利益比调整人的灵魂都难”，绩效调整就是利益的再分配，绩效管理咨询师就像灵魂的工程师，对咨询老师要求较高。不但懂业务，关键要懂人心。

3.医院绩效难度大

医院绩效由于关注度高，敏感性强的特点，所以绩效管理咨询难度大，对咨询公司提出的挑战也高，第一难是公平性，如何兼顾公平，解决不患贫富患不公是绩效分配的第一难点，第二难点是激励性，如何体现效率优先，解决激励有效的问题是第二难，第三难点是绩效管理工具选择，选择什么方法，是收支结余提成、RBRVS、PF、DRGs等，都成为问题，第四难点是对管理的规范促进和提升，绩效不是简单的发钞票，如何与管理有效结合，对管理起规范和促进作用，建立的BSC、KPI等考核体系如何与绩效衔接等。第五难专业性强差异处理问题，医院众多科室分工的不同，如何处理众多不同科室之间的差异是难点、

4.医院绩效是大政治

医院绩效同时还是大政治，不但要符合医改的大正方针政治问题，涉及到院长的“乌纱帽”，这就需要绩效方案需要规避政治政策风险，同时由于绩效方案是利益的在调整，设计员工的切身利益，涉及到内部的和谐稳定，是一门政治经济学。

医改新政医院绩效管理如何“变”

医院大变革时代真的到来，传统的收支结余成本核算提成绩效的方式，面临重大的冲击和挑战，新政治新医改新形势倒逼医院绩效管理更新迭代，工作量效能积分为导向的绩效管理必然成为主流，推动医院精细化管理升级。

1.《工作量效能积分绩效管理模式》起源及背景

《工作量效能积分绩效管理模式》，不是空穴来风，早在1994年《中国卫生经济杂志》就发表我的论文《论奖金的两次分配法》，是较早我在医院的实践应用，当时我就倍感收支结余提成的不足，把奖金分为工作量和收支结余提成两部分，新医改以后，在做医院绩效辅导和软件推广应用过程中，通过上万人的调研访谈，发现很多科室二次分配，也在采取积分模式分配绩效工资，在2015年9期《中国医院管理》，发表研究论文《科室二次分配的焦点和难点应对策略》，2017年第1期《中国卫生经济杂志》发表研究论文《护士绩效工资合理性分配研究》，我通过总结提升锤炼才逐步形成，开始实行的工作量单价制，后来采集积分制。

2.《工作量效能积分绩效管理模式》涵义及五行辩证

为什么起名叫《工作量效能》，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出：实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。我把岗位工作量和服务质量换一个位置，用效能更加体现服务质量的内涵。《工作量效能》其实简单的理解就是，“量效”+“质效”，“量效”是指工作的数量，包括门诊量、出院量、手术量、占用床日量、医疗项目量（RBRVS）、病种量(DEGs)、工作时间量、会诊量、科教等工作量指标，“质效”是指工作的质量，包括社会效益质量、医疗服务提供质量、综合管理效益质量、可持续发展等。运用阴阳五行把握医院绩效管理规律，发现内在共性，将其平衡运用，能确保医院绩效管理平稳运行，是医院综合发展的和谐平衡，本土化特征明显，管理者和员工比较认同，任何单一的绩效管理方法都很难行得通，在医院绩效咨询实践中成果颇丰。

3.“标杆绩效”公平性预算分配化解“患贫富患不公”

《工作量效能积分法绩效管理模式》，按照公平性理论，探索出了标杆绩效体现，在各系列及科室进行分配，建立院级及科室和岗位“标杆绩效”，为绩效分配建立“标尺”，充分体现兼顾公平，向团队倾斜，体现“兼顾公平”，化解不患贫富患不均，解决人们的“心、气、顺、平”。因为绩效敏感度高、关注性强，从绩效访谈、调研、科室价值评价、岗位价值评价、项目风险评价、病种风险评价、三定方案、积分设计、绩效考核等，让员工自始至终参与绩效方案制定互动之中，提高参与度，才可能提高认可度。

4.“积分管理”有效解决“效率提升”

《工作量效能》核心之一强调积分管理，积分管理是科学的管理方法，是一个科学的体系，不是简单的一种方法，针对医院绩效管理的复杂性，遵循“五行辩证”原理，博采众家之长，对不同的计量单位统计积分“统一计量单位”，充分体现科室风险、价值风险、技术难度、劳动强度、项目和病种风险等医疗行业特点，有效解决医院绩效分配中的焦点和难点。积分管理是有效的管理工具，通过积分管理设计，可以淡化过分金钱刺激的拜金主义，回归医疗本质，大大拓展了管理的幅度，可以充分体现管理意图，实现“面子激励”和“票子激励”的和谐，体现“多劳多得、效率优先、优绩优酬”，实现公益性和经济性的平衡。

5.三位一体考核约束机制合理分配互动

《工作量效能积分法绩效管理模式》，按照三位一体设计绩效考核体系，日常缺陷管理采取奖励和扣分考核，作为绩效工资的加减项，关键KPI和平衡积分卡，作为绩效工资的相乘项，最后实行单项奖惩补充。

科室绩效工资二次分配，参考员工工作量效能积分、档案工资积分、岗位价值积分、工作时间积分、医疗服务质量考核积分、资历积分、历史贡献积分等多维度考虑，兼顾分配的公平合理性的前提下，一定要充分体现效率优先、多劳多得、优绩优酬，绝对不能过分兼顾公平，从而丧失效率。

6.公益性与经济性“纳什均衡”

《工作量效能积分绩效管理模式》，医院应用起来很简单，可以按照框架体系思想，针对医院管理关注的指标，遵循指标易采集大道至简，抓大放小，先易后难，先粗后细，循序渐进的原则，就比较容易在医院快速应用和推广。《工作量效能积分绩效管理模式》，采取民主集中制度，构建“标杆绩效”公平性预算分配体系，使用积分管理，打破了单一的经济刺激的驱动性，倒闭回归医疗本质属性，实现了“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡。”

大变革时代的到来，传统的收支结余提成绩效工资刺激多收多得，对医院提出了诸多的挑战，医务人员的积极性如何充分调动，工作量效能积分绩效管理模适应新医改，主要原因有：

第一，有利于防范政策政治风险，不与收入挂钩，适应医改新政；

第二，有利于提高内部分配的公平性，兼顾公平与效率提升；

第三，有利于医院管理目标计划实现，强化了管理幅度和执行力提升。

总之，新的形势倒逼医院绩效管理“更新迭代”，在医院咨询辅导案例中，取得了较好的效果，受到了业绩的一致好评，《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》一书，由中国发展出版者出版，欢迎医院绩效管理者同仁交流探讨。