徐小元教授：乙肝患者将进入全治疗时代

徐小元病毒肝G(标清)

乙型肝炎病毒（HBV）感染后会导致组织和器官不同程度的损伤，包括肝脏、肾脏、骨髓和内分泌系统等，因而慢乙肝的临床诊疗仍面临诸多挑战。近日，中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学第一医院徐小元教授，在接受健康界专访时表示，乙肝患者即将进入全治疗时代。

健康界：2002年，我国开始实施乙肝疫苗的免费接种。二十年过去了，您能否谈谈目前我国乙肝患者的现状？现阶段乙肝患者的诊疗还存在哪些需要改善的地方？

徐小元教授：近20年来，通过大家的共同努力，我国在乙肝防治中的主要成就为乙肝疫苗接种。通过乙肝疫苗接种，我国的乙肝发病率明显降低。5岁以下儿童乙肝的感染率不足0.3%，这是一个非常大的成就。

同时，我们也要看到乙肝防治的不足之处。未来我国不仅要对普通人群进行乙肝筛查，还要对孕妇及其家庭成员、肿瘤患者、使用免疫治疗的患者、使用放化疗的患者等人群，都要进行乙肝筛查。对一些特定的人群，如艾滋病患者、同性恋患者、静脉药瘾者等，更应进行重点筛查。

健康界：目前临床上一般都会采取哪些方法来治疗慢乙肝？据您了解，目前有哪些新的治疗方案有望在临床上推广？选择药物联合治疗方案时都要考虑哪些因素？

徐小元教授：目前治疗乙肝的重点是抗病毒，主要使用两类药物，一类是核苷类药物，另一类是干扰素。核苷类药物目前常用有三种：替诺福韦、丙酚替诺福韦和恩替卡韦；而干扰素主要指长效干扰素。在大家的共同努力下，希望将乙肝达到临床治愈。

如何才能达到乙肝患者的临床治愈？目前可以使用联合治疗方案，即核苷类药物联合长效干扰素，在这方面我国这几年也取得了不错的成就。例如，珠峰项目就是干扰素联合核苷类药物治疗乙肝的典型案例，患者可达到临床治愈的比例非常高。

此外，一些可以消除表面抗原的新药物研究，这几年也取得了很大进展，比如小分子RNA药物等，预计在未来3~5年内可应用到临床上。

在进行联合治疗时，一些特定人群可以达到临床治愈，例如表面抗原滴度较低的患者、HBV-DNA已经被长期抑制而检测不到的患者、以及转氨酶反复波动的患者。

我国对乙肝的治疗也在积极进行探索，希望对e抗原较低、病毒载量较低以及表面抗原较低的特殊患者，采取干扰素和核苷类药物的联合治疗，争取达到更高的临床治愈比例。

健康界：2018年，丙酚替诺福韦在国内获批。四年过去了，随着专利到期，国产仿制药也相继上市。那么，新一代抗病毒药物的普及，对临床医生和乙肝患者有何重要意义？原有治疗药物的患者该如何选择？

徐小元教授：国产仿制药物在抗乙肝病毒上起到了非常大的作用，例如润众^®、晴众^®就是较典型的案例。目前，丙酚替诺福韦在临床治疗上也有其独到之处，对一些耐药的患者，例如前期都在用拉米夫定，后又换成恩替卡韦，而患者频繁换药导致产生耐药的几率会更高。对这部分患者，可以换用丙酚替诺福韦或替诺福韦，也可以进行联合应用。

针对未进行抗病毒治疗的初治患者，我国目前也有了相关的诊疗规范。对初治患者，可选用丙酚替诺福韦或替诺福韦，也可选择恩替卡韦，这三个药物都是抗病毒效果较强、耐药率较低，适合乙肝初治患者。

最近几年，我们也非常重视低病毒载量对乙肝患者疾病进展的影响，低病毒载量可导致肝硬化、肝癌的发生几率增高。所以对于低病毒载量的患者，建议使用丙酚替诺福韦或替诺福韦。在进行乙肝抗病毒治疗时，应重视一个问题，即在抗病毒治疗中使用的ETV、TDF、TAF 这些药物，只要疗效好，则不建议随意换药，而应该规范进行治疗。一旦出现耐药后，可加用TAF或者换用TAF。

整体来说，上述核苷类药物的安全性都较好。若部分患者在使用TDF时出现了对肾脏或骨骼的影响，则建议换用TAF。

健康界：乙肝病毒感染是我国肝细胞癌的主要病因，为了防止乙肝病情进展导致肝癌，我国在筛查和监测上做了哪些工作？接下来应该如何管理这些患者？

徐小元教授：乙肝是肝癌发生的重要原因，我国大部分肝癌患者均由乙肝引起。近年来，我国对肝癌的研究进展迅速，主要表现在筛查和治疗两个方面。

在早筛查中，乙肝患者分为肝癌的低危人群、中危人群、高危人群、极高危人群。乙肝病毒携带者为肝癌的低危人群；需要治疗的乙肝患者属于中危人群；患有肝硬化的患者为高危人群；而在肝脏里发现结节包括低异质性结节、高异质性结节都属于极高危人群。

对于普通低危人群，建议患者1年进行1次B超和甲胎蛋白筛查；对中危人群建议其6个月进行1次 B超和甲胎蛋白筛查；对于高危人群（即肝硬化人群），建议其3个月进行1次B超和甲胎蛋白筛查；此外还要进行加强筛查。

加强筛查项目包括影像检测方面的CT、核磁，血清筛查方面的甲胎蛋白、甲胎蛋白L3、异常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)等，以及一些特殊的检查方法，例如液体活检、钆塞酸二钠增强核磁，有条件的患者可以进行这几项加强检查。

如果患者属于极高危人群，建议其1~2个月进行一次常规筛查，6个月进行一次特殊的检查，包括液体活检和钆塞酸二钠增强核磁，建议至少1年检查一次。

健康界：过往的抗病毒指征具有一定的局限性，由此衍生出来的一些问题尚未在临床上达成共识。在您看来，接下来的临床诊疗应该基于什么样的标准进行，才能够解决问题，达成共识？

徐小元教授：抗病毒指征的标准在临床治疗中是非常重要的问题。通过业界的共同努力，在乙肝抗病毒扩大适应证方面，大家达成了共识意见。《中华肝脏病杂志》刊登了中华医学会肝病学分会起草的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，提出如下几点建议：

第一，对于乙肝HBV-DNA阳性的患者，抗病毒指征谷丙转氨酶（ALT）的阈值降低，达到男性ALT30U/L、女性ALT19U/L，连续三次，每间隔3个月查一次，这些人群都要进行抗病毒治疗。

第二，若患者HBV-DNA是阳性，无论其ALT是否正常，属于下列几种人群的，也应进行抗病毒治疗：家中有肝硬化、肝癌家族史的人群；乙肝患者年龄超过30岁；通过活检发现患者有炎症改变的人群，炎症等级大于2的人群，均要进行抗病毒治疗。

第三，对于通过HBV-DNA和ALT无法确定属于免疫耐受期还是免疫清除期的乙肝患者，也要对其进行抗病毒治疗。

专家简介

徐小元

北京大学医学部传染病学系主任

北京大学第一医院主任医师，教授，博士生导师 

中华医学会肝病学分会主任委员 

中华医学会肝病学分会肝纤维化学组组长、肝病相关感染协作组组长 

中华医学会感染病分会艾滋病学组副组长 

北京市肝病学分会副主委 

中华肝脏病杂志、实用肝脏病杂志等杂志副主编、共同主编等 

曾任卫生部甲型H1N1流感临床专家工作组副组长、卫生部艾滋病临床专家工作组成员、卫生部SARS、人禽流感临床专家工作组成员等 

主持或起草《肝硬化诊疗指南》 《肝硬化肝性脑病诊疗指南》《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》 《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》等；发表论文200余篇；主编或副主编专著、教材等15套；负责各级课题共20余项