乱填病案首页就会“自食恶果”,看 DRG专管员如何帮临床同事“排雷” | 聚焦上海新华“双试点”

2021
06/21

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王晓苒 / 健康界
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二合一的身份,是DRG专管员上手的前提。

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作为实施DRG与DIP双试点的医院,上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)近年来聚焦精细化运营,摸索出组团式临床专科运营助理项目、临床DRG专管员制度、病种成本核算等诸多创新型实践,成果显著。健康界近距离观察其实践路径,推出系列报道,本篇为第三篇。

2.6亿份住院病案首页数据,直接关乎全国三级公立医院绩效“国考”情况。26个国家监测指标,其中7个指标的数据都源于病案首页,占比超三成。

这是来自考核的压力。但在另一个维度上,它也决定了按病种付费的编码准确、测算合理,进而决定着医院的钱袋子。

业内专家对此的口诀是:“写得准”、“编得对”、“费用准、“传得全”。

临床医生、编码员、财务人员、信息人员,在这个信息传递的链条上,临床医生的填写是那个“首责”。新华医院自2019年设立了临床科室DRG专管员,从源头探索出提高病案首页质量的新路径。

专管员,如何确保自己“管用”?

临床不认真填,最后“倒霉的”还是临床

一份质量合格的病案首页数据,既是公立医院绩效考核指标值准确、公平与否的“晴雨表”,又折射着医院功能定位的落实程度和质量安全管理水平。与此同时,病案首页的质量决定着医疗机构及地区疾病谱的统计,影响着DRG(按疾病诊断相关分组)分组的正确与否、医保支付结算情况。

近年来,国内对DRG付费开展相关探索的医院不在少数。但在此基础上同时“试水”DIP(按病种分值付费)的医院屈指可数。作为同步试点DRG和DIP的探索者,新华医院早在2017年就开始注意到病案首页的质量问题,并为此寻找解决路径。

“归根结底,DIP是在DRG基础上的进一步细分。两者的区别也很简单,DRG的关键在于‘分组’,DIP则在于‘诊断’加操作。”新华医院总会计师刘雅娟告诉健康界。

无论是DIP还是DRG,病案首页都是其底层数据来源,因此保证数据质量过关是开展双试点的关键门槛。这一点,也被新华医院副院长潘曙明多次强调。(详情点击《“国考”进阶在即,DIP+DRG如何助力公立医院多拿分?》)

事实上,仅从数据上传角度来看,把涉及DRG和DIP的相关数据做好内部整理、标准化之后,可第一时间上传到医保平台,以供平台模拟试算,整个流程操作难度并不大。但关键在于,病案首页的来源是电子病历,临床医生作为病历书写的第一责任人,能否把数据填对、填准?健康界了解到,数据填写规范不够统一,恰恰是不少医院一直未翻过的一座“大山“。

“数据的源头肯定在于临床医生。”在新华医院大数据中心主任潘伟华看来,由于DRG是按病种付费,如果临床医生从源头难以保证数据的完整、真实、准确,出现主要诊断选择错误、漏填并发症与合并症、手术操作漏填或填错等情况,就会影响上传数据的质量,从而导致编码员难以充分理解、准确分析病案,造成编码员高编、低编、漏编等编码错误的情况。

潘伟华认为,临床医生所填写的病案首页数据质量,是决定DRG能否顺利实施的关键。如果高分值的病例进入低分值的组别,付费比例会随之变化,直接影响着医院的医保支付的“钱袋子”。“医院的损失反过来就是科室的损失,再直接一点就是医生个人的损失。”

为从源头上解决数据填写的规范问题,以更精准的数据辅助医院内部管理,新华医院在2019年成立了DRG专管员团队,临床科室高年资主治医生及主要职能部门负责人均在其中,分别负责临床路径、诊疗规范、病案质量及培训、监管、考核。

临床医生、DRG专管员,二合一

“要成为DRG专管员,关键不在遴选而在于资格。科主任的推荐是最重要的。”潘伟华向健康界介绍,不同的疾病专科里,医生的操作、所用耗材、临床路径都各有不同。由于专管员们本身也是临床医生,有自己本职工作,平时也要给病人开刀、看门诊,所以仅仅依靠挤时间来熟悉这些东西肯定不够。这就需要科主任推荐一位对运作流程、数据分析了解足够到位的高年资骨干来担任科室的专管员。

新华医院的大数据中心,由信息管理部和临床数据管理科组合而成。自专管员制度施行以来,大数据中心的临床数据管理科,在负责底层数据治理的基础上,多了一重对临床科室DRG专管员进行培训的角色。

“虽然大家习惯称之为DRG专管员,但实际也可以叫DIP专管员。我们两套系统都是同样的人负责,也就是同一个班子两套工作流程。”临床数据管理科主任穆嘉盛回忆道。去年一年,专管员们分批次以5人一组,到临床数据管理科进行为期1个月的轮转,系统性接触学习DRG和DIP相关知识、科室数据结构等基础数据知识,掌握病案首页的填写规范,以确保准确入组。“我们当时建立了一个专门的微信工作群,方便大家轮转学习时常在群里进行沟通交流,直至现在这个群也依然活跃,常会就科室数据纠正等问题及时线上沟通。”

与健康界介绍对应工作时,小儿普外科DRG专管员、主治医师邬文杰,把专管员的角色任务概括为一个“硬指标”和一个“软指标”。

所谓“硬指标”,即专管员在每月月底严格审阅出科的每份病历首页,保障其病案首页合格率。具体展开,又包括基本信息、诊疗信息(疾病诊断信息、手术与操作)、住院信息、费用信息四方面。

“通过把整个月大家所填写的每个病人的病例情况加以汇总,我们需要生成一个报表,然后形成总结进行分析,并在月度会上把大家(临床医生)每月填报病案首页数据时普遍存在的问题或部分值得一起研究的数据反馈给科里,和大家一起探讨交流。”邬文杰说道。

“软指标”背后,则是在考核着专管员的沟通能力。身兼临床医生和专管员的双重身份,邬文杰需要时常与同科室其他医生沟通总结、共同消化分析病案首页数据的填写规范,以便整个科室都正确填写病案首页主要诊断、主要手术和操作,避免漏填漏报其他诊断手术操作,一起努力减少高倍率、消灭低倍率病历的发生。

回望制度推行初期,邬文杰直言,一开始把病案填写问题反馈给同科室医生时,他们也会出现难以理解、要慢慢做解释沟通工作的情况。“一切新事物刚开始运作的时候肯定会遇到问题,在这个学习过程里,彼此相互磨合,问题就逐渐内部消化了。”各临床科室DRG专管员制度运行至今,已逐步迈入正轨。

“我们到临床数据科室进行轮转培训时,第一次课程上就讲过,病案首页数据填写的关键在于是否按事实、规范完整填写,这是最重要的。”邬文杰明白,合格的病案首页数据务必完整性、标准性和规范性三方面都达标,其中完整性是病案首页填写的最低要求,具体涉及整体时间完整性、必填字段完整性、非必填字段填写率、组合检测完整性……这也是邬文杰与科室每位伙伴传达填写病案首页的要点时所强调多次的。

专管员就是帮同科医生填写数据“排雷”的

对于全国不少三级医院而言,“孤岛现象”是信息化建设过程中一道普遍的坎。至今,新华医院已经完成从“孤岛”到“大陆”的质变,在全院系统集成和数据统一管理上,实现全院级别的系统集成和数据共享。现在,病案首页信息填写是否规范,对于目前整个新华医院的数据质量起着“兜底”作用。

根据上海市医保支付方式改革信息服务平台提供的数据,2020年1至12月,新华医院累计出院结算病例43674例,适用DRG分组病例为43618例,适用病例入组42215例,入组率96.78%。刘雅娟透露,经综合分析,发现未入组的主要原因在于若干手术操作或主要诊断无法识别。这一结果,显示了医院病案首页的填写质量、信息较为准确,但仍有待进一步加强。

虽然总体上,新华医院病案首页的填写质量与信息准确性仍有进一步加强的空间,但不可否认其成果仍有一定借鉴意义。恰恰是临床DRG专管员的设立和管理,让临床一线人员真正成为推进DRG的主角,从源头保障病案首页质量。

加强医师填写病案首页的规范和疾病编码人员的相关专业知识培训,一直都是医院的重点工作。然而,由于不同临床科室分科细,病种各不相同,管理部门、编码人员又并非实施临床行为的主体,临床知识有待加强,也会容易错填疾病和手术编码,到每个临床科室进行病案首页填写规范方面的相关培训也可能显得有些力不从心。

相比之下,临床科室DRG专管员既有专业角度又深谙编码填写之道,可以针对科室特点,做出基于DRG分组数据的科室分析报告,并以点带面,与本科室其他临床医生相互沟通,似乎更具接近性、透彻且易于理解。

以一名医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术为例。棘突植骨融合术只是普通的植骨术,常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植,编码也不相同,如果没有专管员这一环的监督和“纠错”,仅靠编码员对手术的了解程度,有可能会将其填写成脊柱融合术,导致病例分错DRG组。这将直接导致医疗单位的DRG组数,CMI值的真实可靠性也随之受影响。

“身为骨干医师的专员们在临床数据管理科看到了病案首页是怎么填写的、规范是什么,轮转学习过后就通过向科室进行宣教,就为提高病案首页质量多添一重保障。”穆嘉盛说道。

“结合大家每个月上传数据的实际案例,专管员带我们对比分析病案首页的填写要点。身为一名临床医生,至少我是更深入地了解了正确选择主诊断有多重要。”小儿普外科主治医师龚一鸣向健康界坦言,之前大家普遍存在填写不够规范、主要诊断与主要手术与操作不匹配等情况。

经过专管员轮转后的培训,临床医生们都有了一定的“雷区”认知:如果遗漏重要手术操作,则可能导致原本应分为外科组的病例被分到内科组,产生高码低编的情况;错误填写主诊断或主手术、编码有误等失误可能导致无法入组或者入错组;如果由于填写错误导致低码高编,还可能涉及医保欺诈……龚一鸣表示,现在大家再填写病案首页时已经在有意识地规避这些问题。

潘伟华总结,自2019年施行专管员制度以来,通过专员在科室的轮转、学习等交互活动,作为临床医生的专员自身了解了DRG和DIP的原理与使用方法,而且他们通过向本科室“传声”,一方面让大家填写病历首页更准确,病案编码的正确性有了保证;另一方面让DRG/DIP付费的理念逐层渗透,并融入到整个临床工作当中。临床医生们对自己所在病区相关重点疾病分组、基准点数、差异系数及科内开展病种的低倍率和高倍率的临界值也更加熟悉,会重点关注调整费用结构,发展优势病种。

这在提升病案首页数据质量的过程中,也为DRG付费的推行打下坚实数据基础。与此同时,也规范了临床医生的诊疗行为,促进临床路径的规范化。

按照国家原定“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,在模拟付费这一方面,2020年上半年,新华医院入组病例中稳定病组中(指组内病例数不少于100例且组内变异系数CV<1的病例)医保支付率为102%,而全年支付率为99.9%。刘雅娟透露,对于某些病组,如玻璃体视网膜手术及经皮心脏消融术伴房颤或“房扑”等项成本变化,新华医院目前正高度关注。

DRG和DIP即将分批迈入实际付费。当一线临床医生清楚了哪些病收费高、哪些收费低,观念上开始转变,从单纯技术医疗向价值医疗的转型已经不再遥远。

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关键词:
病案,填写,临床,数据,首页,DRG

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