“国考”进阶在即,DIP+DRG如何助力公立医院多拿分?

2021
03/29

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王晓苒 / 健康界
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参与DIP和DRG双试点的医疗机构,如何乘上快车、驶向精细管理运营之路?

在医保支付改革的大背景下,新医保支付方式的推行如何转化为医院精细化管理的突破口,是摆在每个医院管理者面前的时代课题。

尤其是全国30个城市的试点医院DRG运行势头正盛之时,71个城市又开启“试水”DIP分值付费,恰似“东风未息,西风又起”。一时之间,业界有声音表示, DIP和DRG这两种医保支付方式不仅可以共存,还可以在一家医疗机构中“合作”。国家布局的试点城市中,的确存在两种支付方式并轨而行的试点医院。

当发轫于美国的DRG,与中国原生原创的医保付费方式DIP分值付费相互碰撞,二者可能迸发出怎样的火花?健康界特此连线同步试点DRG和DIP的上海交通大学医学院附属新华医院(下称“新华医院”),寻找上述问题的答案。

DRG够不到的地方,DIP来弥补

“既能向上兼容,又能向下扎根”。新华医院副院长潘曙眀开门见山地介绍,DRG和DIP的共同使用,让医院本就已经详细设定好的临床路径再添一重可操作性。二者的关系不是非黑即白,而是共生共荣。

“舶来品”DRG,传统意义上是按照临床路径相近、医疗资源消耗相近的原则,把同一组的病例“标准化”分组的医保付费方式,同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制,促使医院自觉有效控制费用的过快增长、控制成本。其覆盖面多为已在北京、上海等地区多数三级医院开展的较为成熟的技术和急性住院病例,而不适用于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例,以及某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例(如精神类疾病)。

按照国家医疗保障局2020年6月12日公布的《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,DRG付费的基本单元为618组。

与细分组数在千数以内的DRG不同,基于大数据和分值的病种组合DIP划分更细,组数过万。本质上看,DIP虽与DRG同是按病种付费,但相对而言更具有适应性及可扩展性,既可应用于普通门急诊付费标准的建立,也可以应用于医疗机构收费标准的改革。它的试点“触角”不仅遍及三级医院,还可直抵二级医院和基层医疗卫生机构 (社区卫生服务中心与乡镇卫生院、 社区卫生服务站与村卫生室)。

“目前从疾病严重程度、疾病疑难程度、治疗方式复杂程度等维度看,DRG的确是相对来说是比较理想化的状态。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向健康界分析,但它对各医院诊疗路径的标准化有很高的要求。

这意味着,医院的病案首页数据填写必须规范起来。目前我国多数地级市内的不同医院、甚至同科室不同医生之间的诊疗路径都存在差异性,因此DRG想达到理想中的落地程度,还是要首先突破病案首页质量这一关。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏也曾撰文表达过同样的态度。

同样地,潘曙明也认为,一般DRG具备相对规范的临床路径,但并不能面面俱到照顾到很多患者的复杂情况。尤其是国内各地域之间对患者的诊疗策略也存在差异性,东部的方法不能完全在中部地区适用,更不能照搬到西部地区。

如果一名患者同时患有高血压、糖尿病等并发症、合并症,却又不存在于DRG现有临床路径中,那这种情况就不能成功入组。相对而言,DIP就更显包容性且算起来更精准。“已经辐射至二级医院的DIP,所涵盖的病种更全,这样数据的偏离度可能不会很大。”潘曙眀向健康界举例说明,脑卒中患者在三甲医院治疗时,可能会第一时间溶栓,再不行取栓;但在二级医院就可能只是溶栓或保守治疗。这就必然会导致费用的很大差异。这时候,DRG会把每一个操作定标记录,DIP则是把费用确定下来。

即便是三级医院之间相互比照,三级专科医院和综合性医院也会存在显著差异。同是孕妇,到三级综合医院生产的和到专科医院生产的孕妇相比往往伴有合并症,情况是不一样的。DRG、DIP对此各自生成的数据不一,二者共同应用更能辩证看待数据,不单纯以医疗项目费用的多少来评定医疗质量,更为客观。

国家医保研究院医保基础理论和国际比较室副研究员仲崇明向健康界表示,本质上看,DRG似乎更有医学气息,而DIP偏向数理统计。前者出发点是好的,但“打击面”小,城市、机构、病种均覆盖范围有限;后者相对温和,对不同地区各级医院而言更客观和友好,同时具备公平、高效的“亲民”特征,可以帮助DRG找到本身覆盖不全、关注不到的瑕疵、痛点,也为DRG营造了近似气氛和继续发展的时间。

但由于DIP组数过万甚至更多,业内也有不少学者质疑,照此形势发展,可能会走过去按项目付费的“老路”。即使DIP可以阶段性解决目前存在的医疗行为问题,也并不能完全起到规范临床行为的作用,反倒可能迁就临床路径的不合理。“所以DRG对临床路径的规定,刚好形成与DIP之间的互补。”潘曙明认为,这再次彰显医院参与DRG、DIP双试点的价值所在。

“二者互相取长才能补短,从而达到1+1>2的效果。”在潘曙明看来,未来DRG或DIP不会“一家独大”,一定要结合在一起来做,才可能更合理,让医院处于持续良性发展的状态。

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
DRG,医院,DIP,患者,医保

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