为医院精细化运营狂摁“加速键”，“空降”的总会计师怎么算清这笔账？| 聚焦上海新华“双试点”

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作为实施DRG与DIP双试点的医院，上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）近年来聚焦精细化运营，摸索出组团式临床专科运营助理项目、临床DRG专管员制度、病种成本核算等诸多创新型实践，成果显著。健康界近距离观察其实践路径，推出系列报道，本篇为第一篇。

药品耗材零加成、医保支付方式改革全面铺开、绩效“国考”、新冠肺炎疫情导致的收不抵支、医疗服务模式转变……每一道都是难题，捆在一起就是复杂的组合题。

标准答案可以归结为一句：从内部管理要效益。

一提效益就要算账，“账房先生”打哪儿来？

院长们打趣：他不光会算账，还得懂医院姓“公”，还得知道临床的收支规律。所以，人才往往得自家培养。

也有人信奉“外来的和尚会念经”。在上海，作为市属公立医院的主管部门，上海申康医院发展中心(下称“申康中心”)就成功摸索出以“委派管理”的形式为市级三级医院配备总会计师的模式。

探访新华医院，健康界循着总会计师刘雅娟的思路，剖析“空降”而来的她如何深入内部，助力医院实现精细运营。

为何要“委派”，初心就是这么直接

为何上海等地会选择以委派形式向公立医院安排总会计师？申康的初衷是什么？

申康中心丁美坚、杨中浩等人早在2015年撰文总结上海公立医院实施总会计师委派制的做法与体会时就“给出答案”——为了保持医院总会计师外部监督的独立性。

回溯2013年申康中心印发的《上海市级公立医院总会计师委派管理试行办法》，文件以加强公立医院内外部治理为切入点，明确由申康中心负责制定相关实施方案和细则，组织实施上海市级公立医院总会计师的选拔、聘任、委派和考核等工作，提升总会计师在医院治理、风险控制、国有资产保值增值方面的专业作用。

也就是说，申康对委派总会计师实行事业单位编制单列管理，委派的医院总会计师属于申康中心专项事业编制，专编专用，其工资由申康支付。申康此举就是为了在委托代理关系下实现所有者对医院经营者的有效监管与激励。

其思路在于，总会计师对医院的人身依附关系不同，其能够承担的职责也必然会有所不同。

在上海推行的委派制模式下，总会计师与医院之间的人事依附关系很小，他们代表申康履行对医院的外部独立监督，主要应起到医院经营管理“过滤器”和“防火墙”的作用，规范和监督医院资金内部控制、预算管理、成本控制、费用支出等管理流程。

相比之下，不少以任命形式脱颖而出的医院总会计师，显然在人事独立性和外部监督职能的执行上有一定限制。

同时，总会计师制度包含于医院职业化管理内容。仅仅精通经济知识的财务专家是难以将医院里人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理和充分有效使用的。

健康界此前汇总的现代医院管理制度下公立医院总会计师的必备素质中曾提到，于医院而言，总会计师是否具备战略性的眼光和创新性的思维尤为关键，他需要持续以积极的态度学习国际、国内先进标杆医院和企业的经验，把企业管理的先进理念引入到医院运营管理中。对于此前沉淀过丰富企业经济管理经验的刘雅娟来说，“战略”“创新”等字眼也早已是再熟悉不过的概念。

虽然并非每个委派而来的总会计师都是脱身于企业经济管理，但“空降”总会计师初入一家医院时看待其经济管理时的角度更多一重客观性，站在全局看医院运营，对于不少藏匿于医院运营中的问题源头更易于一针见血地指出。

初来乍到者，挑战就是这么艰巨

2018-2019年间，保持业务量较快增长的同时，新华医院医疗成本同比增幅从11.0%下降到9.6%，远低于市级医院平均水平；甲类重点病种例数同比增长11%，三四级手术例数增长近20%；医疗费用得到较好控制，门急诊、出院均次费用同比分别下降2.0%和3.0%……每一组亮眼数据，都是在刘雅娟加入后新华医院后亮闪闪的“军功章”。她却一直向健康界强调，这得益于医院从领导层、职能部门到各临床科室的密切配合。

“军功章”的背后，刘雅娟确实消解了不少压力和挑战。

委派制的制度设计，决定了总会计师必须接受双重领导、履行双重职能的特殊角色。刘雅娟深知，这意味着自己既要按照申康确定的原则标准肩负起监督重任，又要全力支持、协助院长落实医院的经济运营和管理秩序，利用自身的专业知识为医院发展出谋划策，在申康中心门和派驻医院之间发挥“润滑剂”作用。

也正是由于这一重外部监督的独立性，让不少医院对“委派”而来的总会计师存在一定的“排外”情绪，和医院内部的财务难以达成一定的共识。

业内有资深医管人士向健康界分析，一般而言，监督者不能决策，不能执行，只能制约。但医院总会计师按国家卫生健康委为其设定角色，还掌握一定的决策权，在现实中这会与院级领导产生决策“重叠”，继而造成前者在实践中最终被“架空”或“降级”使用。

初入新华医院，刘雅娟便给自己上了加紧学习、尽快熟悉医院情况的“发条”。至今回忆起来，她很庆幸，“从我2016年加入新华这个大家庭，医院便已为我打造好良好的履职环境、工作条件和支持，帮助快速适应和熟悉，支持我尽快完成角色的转换。”要想切实履职，积极协助院长做好医院财务管理，加强全面预算管理、成本核算、经济运行分析与监测、国有资产管理等一系列相关工作，推进医院的财务运行管理更上一个台阶，各部门间的高度配合至关重要。

总会计师并非是一个专业技术岗位，而是一个行政管理岗位，新华医院上下深知这一点。先后负责财务部、合规部、现在在运营绩效部任主任的邵红，对新华医院的经济运营状况已了解多年、经验老道，她向健康界回忆起刘雅娟初到新华时的情形直言：“经过不断工作接触，刘总会计师开拓的企业化思维确实为我们传统的医院财务管理经验注入新鲜血液，尤其是她带来的新鲜的现代企业管理理念，对我们医院未来的发展布局会让大家眼前一亮、为之折服。所以也对她无比信任，愿意跟着她的决策方向走。”

下力气“节支”，工具就是这么见效

既有企业、又有事业单位的财务管理经历，如何从企业会计师快速向医院总会计师快速转型，用企业化思维撬动新华医院精细化运营的杠杆？是刘雅娟加入新华医院后不得不面临的运营难题。

“医疗行业是比较难管理的，它跟企业的财务运营可以说是大相径庭。”刘雅娟开门见山地说道，“企业的成本是市场定价的，医院的成本是政府定价的。”企业化的经济管理肯定是以盈利为目的、收入为导向。但对医院来讲，由于公立医院医院是事业单位企业化管理，更多要体现其公益性，同时要做好医疗质量管理、科研等持续发展工作。

此外，面对不同运行发展阶段的不同特点，要把所有科室的目标统一在医院整体的发展目标框架之下，对刘雅娟“接棒”运营未来的管理提出了更高的要求。

医改步入深水区，结合过往积攒的管理经验，刘雅娟注意到，医院受药耗加成调整等现实因素影响，经济下行压力明显。何况，公立医院不同于企业，要寻求“增收”短时间内难以见效。要实现精细化运营，必然需选取“节支”策略，从运营成本结构入手，制定成本管控策略。“要让医院的资源投放实现效益提升，我们需要保证资源投放的合理性、资源使用的高效性、业务运行的高效率。”刘雅娟总结道。

“空降”后的第一个年头，2017年，刘雅娟在迅速适应医疗行业和新华医院的运行情况后，带领新华医院的财务管理团队迈出了战略性的关键一步，率先利用“成本收入比”法（Cost-to-ChargeRatio，CCR）开展了国内DRGs病种组成本核算的探索实践，验证了其可行性和可复制性，“趟”出一套适宜于医疗机构内部资源整合的病种成本管理策略和评价体系，也就此打破了新华医院迎接医保支付方式改革面临的一大瓶颈，形成基于DRG的管理策略与实施路径。

刘雅娟带领财务团队探索构建的病种成本管理体系（图源新华医院）

这对于自去年以来成为DRG和DIP双试点的新华医院而言，是不可多得的好工具。尤其DIP是基于大数据按病种分值付费方式，最为明显的特征就是分病种，并赋予每个病种分值；在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算，测算结果可按不同管理需求多维度拓展分析，对医院内部管理和决策具有足够的参考价值。

何况，构建这种系统的病种成本管理模型，适用于所有运营管理水平、成本核算水平、信息化建设水平不同、临床路径不统一的医疗机构，为构建大数据下病种成本管理路径、确保测算结果的可信提供了完整的技术方案。

也正是由于此，该技术方法已形成行业标准和规范，被写入国家卫生健康委发布的病种成本核算规范中，为解决各区域差异、医疗机构开展病种成本测定提供了有效依据和工具。这也更加坚定了刘雅娟的底气。

以骨科为例。如果整个骨科总体上脊柱类手术整体收费较高，收入较多，但经测算分析，其利润率却低于科室平均利润率，主要原因可能是脊柱类手术耗材占比偏高、导致收益下降。而该科室髋关节手术虽然收费略低，但利润率明显较高。因此，在充分考虑医院定位和重点学科发展的基础上，可进一步合理调整部分髋关节手术与脊柱类手术的内部绩效分配方案，进一步优化手术结构。

“新华用实践证明，成本收入比法可以将资源消耗相近的服务单元大类概括、逐层细化测算成本收入比率，减少了项目成本分摊过程。”时至今日，刘雅娟向健康界介绍时按捺不住兴奋，这种工具在提高计算精确度的同时，可完整测算出所有病种组的实际成本、结构组成和收益情况，反映出不同医院不同维度的病种成本和收入结构差异，大幅降低管理成本。

相同诊断下患者的住院费用同比下降3%—8%，肿瘤科每百元固定资产收入同比增长12%、成本收益率增幅5.5%、肿瘤科化疗患者的临床路径入径率超90%……采用这种形式得出的核算结果对新华医院病种成本价格动态调整、医保定价决策支持、医务人员技术劳务价值衡量、医院学科业务结构调整与资源有效配置等多层面都带来了红利。

要让医院快速发展，仅靠杯水车薪的医疗收入和一味“勒紧裤腰带”的成本管控固然不够。医院要实现平稳运转，其余的营收靠什么？深谙业财融合之道的刘雅娟直言，医院还是要以特色高质量的服务来促进业务量的增加，落地更多好技术、好设备，提升医院急危重症等复杂疾病的治疗水平。

在这位从企业“空降”而来的医院总会计师眼中，“医院持续发展的不竭动力，一定是科学、技术、人才和创新。”

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