备受争议的肿瘤个性化疗法背后,临床医生该何去何从?

2021
06/03

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健康界
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医学是不确定的科学和可能性的艺术。

一直以来,《肿瘤规范化诊疗指南》是医生诊疗过程中的金科玉律。而个性化诊疗方案,则是基于不同个体、不同病程甚至是患者不同生活方式及家庭承担能力,综合考量后的治疗方案。

不同于《指南》基于大样本、大数据得出的规范路径,个性化医疗往往是小样本、凭经验的诊疗方式。这也注定了个性化治疗在肿瘤诊疗中易受关注甚至质疑。

那么,个性化医疗能否被认可?临床医生实施个性化医疗的边界在哪?如何才能合理合规地进行个性化医疗?

近日,健康界品牌栏目《健客交锋》特别策划“肿瘤诊疗规范化 VS 个性化医疗”主题直播。直播期间,中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科副主任医师钟宇新、北京京都儿童医院院长孙媛、北京大学医学人文学院医学伦理与法律系教授王岳分别从临床、医院管理和医学人文多角度阐释了肿瘤诊疗中的思考。

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规范化or个性化 到底怎么选?

现代医学之父威廉·奥斯勒说,医学是不确定的科学和可能性的艺术。正因此,建立起规范化的治疗指南尤其重要。

钟宇新介绍,早期的肿瘤治疗主要是基于临床研究结果和医生经验制定方案,多为个性化治疗。但是由于治疗方案的有效性,无法在治疗行为开始之前得到验证,那么在方案越来越多的情况下,医生如何为患者寻求最合理的治疗方案呢?

答案指向“基于循证医学的规范化临床诊疗指南”。

“不断总结既往治疗经验,由专家商讨,根据临床研究数据得出一个合理、有效、普适于绝大部分患者的治疗方案,这就是临床指南。”钟宇新总结。

不过,需要注意的是,并非所有患者都能从临床指南中获益。钟宇新介绍,一些按照诊疗指南效果比较差的特殊患者,就需要寻求个性化的治疗方案。

对个性化方诊疗方案的需求,在儿科领域尤为迫切。其中,一个重要的表现是,儿科存在较多超说明书用药情况。据孙媛介绍,这主要是由于部分药物不可能在儿科做临床实验,以及药物可能仅有成人剂型,没有儿童剂型。

“那么这种情况下,我们怎么做?要不要用?怎么用?”作为一家医院管理者,孙媛的答案是“只要是对病人有帮助的事情,我们都愿意做,愿意努力尝试。”

不过孙媛也强调,在性化诊疗中,也要注意遵循一定的诊疗规范,例如MDT多学科会诊、寻找医学文献中药品明确有效的治疗案例等方式。在有循证医学的证据后,医务部、管理层还要对这些行为进行合理的管理和规范。从而达到既能救治病人,又能保护医生的目的。

交锋一:如何在遵守标准化诊疗的基础上,拓展个性化医疗?(标清)

明确合理的诊疗边界

基于循证医学的个性化诊疗,某种程度上的确给疑难重症患者带来了生的希望。

孙媛介绍,以近期争议比较大的免疫治疗为例,在儿童白血病、淋巴瘤等疾病中,免疫治疗已经取得了确切的疗效证实。其中,CAR-T在B细胞急性淋巴细胞白血病的临床治疗中效果显著。

钟宇新用一组数据印证了新技术手段的研发及应用,对我国肿瘤治疗的重要意义——近十几年中,我国癌症患者的5年生存率提高了10%。

但是,由于监管规范、专家共识以及医院管理的合规要求等原因,部分新技术手段暂时未能成为规范化的常规治疗方案。因此,他强调,对新肿瘤治疗手段,临床医生要“保持开放的心态、谨慎地对待、及时地总结。”

针对临床医生常遇到的超说明书用药和临床试验性医疗,王岳提醒,应当严格区分诊疗的边界,“超说明书用药一定不能是为了实验目的。”

在他看来,药物临床试验的第一责任人是药企,而超说明书用药的第一责任人是医院和医生。不同主体和监管逻辑决定了二者的本质差异。

政府为了监管临床试验的规范化用药,建立了一套完善的患者保护机制——药企要给患者购买保险,患者免费入组。但目前超适应证用药还没有比较完善的患者保障机制,所以很容易被企业钻空子。王岳强调,“医生和医院一定要小心,严格区分实验性用药和超说明书用药的边界。”

交锋二:过度诊疗、超规范用药等问题该如何避免?(标清)

个性化≠高昂花费≠过度医疗

由于个性化的诊疗方案可能会涉及较多的诊疗行为或者较高的诊疗费用,极易被外界贴上“过度医疗”的标签。但无论是临床医生还是医学人文教授,都不认可这种表述。

钟宇新直言:“个性化诊疗和花费增加、诊疗复杂其实是不对等的,并没有必然关系。”他举例解释,比如早期肺癌,磨玻璃样变这种情况,可以手术,也可以做临床观察,这就是一种个性化医疗。“对于符合条件,只需动态观察,做CT复查的患者,你说他是多花钱还是少花钱了?这种基于临床观察的个性化医疗一定比手术的花费更低。”

孙媛提醒,讨论这一问题,首先要明确过度医疗的概念。她认为,用简单方法可以达到同样治疗效果的前提下,选择了花费更多、副作用更大、疗程更长、病人痛苦更多的治疗方式,但却并未获得更高收益就是过度医疗。医学临床上发生过度治疗的情况其实非常少的。病人或家属出于对副作用小的要求,医生就此改变治疗方案,不能算过度治疗。

那么究竟如何确定医疗合理的边界呢?

王岳认为,最终还是要关注诊疗指南和患者临床路径。“比如我今天胃疼,到底应不应该到了医院就做胃镜?我认为这是严格遵照指南和临床路径的。医疗是把双刃剑,要避免不合理医疗的伤害。”

此外,王岳提醒医疗行为的选择还要考虑患者的经济承受能力,对于经济困难的患者,要尽量选择较低成本的治疗方式。

最后,王岳强调,机会的剥夺对患者而言同样是一种伤害。对于特别困难的患者,一个临床试验的机会实际上给了他生的希望。好医生要帮经济困难的患者寻求希望。

交锋三:生物创新疗法在肿瘤诊疗规范和个性化医疗之间居于何种地位?(标清)

好医生要会“话疗”

在医疗行为中,患者和医生本应是利益共同体,是对抗疾病的合作伙伴。那么对于临床医生而言,如何才能更好地完成这一使命?

钟宇新认为,医生有一个很重要的技能——要会‘话疗’——在治疗过程中,有效的沟通会大大避免医疗纠纷产生的可能性。

孙媛认为,好医生的情商一定非常高,一定是会换位思考、真正知道家属需求的。好医生可以结合自己的医疗知识,通过良好的治疗和互动,让家属满意。医生不仅要掌握医疗知识,还要懂心理学、社会学和法律等多个相关学科,不断丰富内涵。

常年研究医患关系,王岳认为核心是要稳固病人和医生之间的信任基石,例如用乡土文化解决医患信任危机。

王岳介绍,具体的做法是,把医院所有副高级别以下的医生、护士的老家,记录下来,具体到哪个村、哪个街道更好。当患者到住院部办理住院时,就从数据库中挑选一个距其最近的“老乡”。让该医务人员(老乡)当晚到病房,给患者留下手机号。

后续的重要治疗的交流过程,老乡必须到现场,和病人、家属、医生坐在一起。“这个效果非常好。中国人非常相信老乡,这实际上就是找到了一份心理安慰和信任。它可以降低诊疗过程中的沟通成本。”

交锋四:医生和患者间的信息剪刀差(标清)

健客·交锋

1.    医患间究竟是否需要信息对等?

钟宇新:医患间的信息不对等,我觉得是被过度放大了。我个人认为,这件事不需要对等。因为医生本来提供的就是专业的诊疗过程。患者在就医过程中永远不可能成为医生,无论其在网络上搜索了多少东西。

医患间为什么一定要信息对等呢?比如我们去餐厅吃饭,你一定要跟厨师信息对等吗?你一定要知道厨师是怎么炒菜,甚至比厨师炒的更好才能吃这道菜?没有人会纠结这件事对吧?

实际诊疗中,换位思考比信息对等更重要。从患者和家属角度来看,医生的考虑是为患者好,用医生的专业知识替患者考虑,为其提供专业的诊疗服务,我认为做到这点就足够了。

王岳:我们进入了移动互联网时代,很多病人具备查找专业文献的能力。所以我们看到了一种现象的产生,“反智现象”。

往往无知的病人做出的选择,是理性的,因为他靠专家。而“反智”的病人,也就是一知半解型病人,他做出的选择是大夫看起来很愚蠢的。

我们已经无法阻挡公众的学习热情,所以看国际趋势,有个观点是“与其讨厌学习型病人,不如培养学习型病人。”

什么意思?既然你没法改变病人,那你就只能改变你的宣教方式。比如韩国的肿瘤中心,会建立一个专门的宣教中心,在和谈化疗方案前,患者必须要上足两个小时的网课。干嘛?学习相关的基础概念和知识。它的目的不是让医患之间的认知完全认同,而是尽量缩小差距。

如果两个人的认知是有落差的,即便签了知情同意书,你会发现有时候时候病人也不会认可你对他免责性的文书。他会说,我没懂,你给我讲过但是我没有理解,理解错了。这会埋下隐患。

孙媛:医生和病人应该是一个战壕里的战友。我们的目标是一样的,但是分工不同。我常跟患者家属说,你最擅长的是什么?是照顾孩子。保证他的饮食、心情、水源、环境。我擅长的是什么?是用我的医疗技术保住他的生命。

我也遇到过有患者查了百度、MedLine以后跟我反馈。我会说,我是几十年的医生,你得到的信息量和我得到的一定是不一样的。你要么不相信我,如果你相信我,把你的孩子的治疗交给我,那我会在治疗的关键时刻让你选择,到那个时候我们再进行充分的沟通达成共识。

2.    有医生说“医疗决策没有绝对的对与错”,你认可吗?如果要给这句话加上一句“但是……”你想说什么?

孙媛:我一直认为医疗是一个遗憾的科学,它永远不可能做得很完美。所以这句话我是同意的,一定没有绝对的对和错。

但是,医生要让病人利益最大化,要合理、合法、合规地开展基于循证依据的个性化治疗。还要和家长充分地沟通。

钟宇新:我也非常同意这一观点,医疗行为没有绝对的对与错。如果让我加个“但是”,我觉得“但是它会有在专业人群当中相对的对与错的概念。”

也就是说,我们可以适当地超说明书用药或超指征用药。但在这个过程要遵循一些普适的、大家认可的诊疗规范。

比如说,一定要跟患者及其家属详细沟通,签知情同意书。讲解清楚我为什么要用这个方案、我的依据是什么、患者的获益在哪、可能有哪些遗憾。

医生不是万能的,如果所有疾病都能治好,那就不需要医生了,也不需要患者选择了。所以医生的诊疗过程,一定是基于现有条件、结果和治疗手段的,对患者最有效的方案。

王岳:医疗决策从法律角度来看,它是一种手段决策,而不是一个结果决策。医生只能尽量把这个手段做到没有过错。那么,怎么保证医疗行为都是对的?

我认为很简单,就是孔老夫子那句“己所不欲,勿施于人。”

英文中有个概念“duty of care”,谨慎的责任。是说医生一定要对病人安全尽到谨慎的责任。谨慎到什么程度呢?日本学者翻译地很好,叫“良父义务”。什么意思?如果一个良父对他儿子的治疗是这样的,那这个医生就没有错误。

交锋回放

健客交锋第21期肿瘤诊疗成片(标清)

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关键词:
肿瘤治疗,医患关系,医疗纠纷

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