美国处方药价格高居不下，“药品福利”究竟给了谁？

很多人都知道，在美国购买处方药很昂贵。那么，到底有多昂贵？

无党派的非盈利研究组织兰德公司（RAND Corporation）最新报告显示，美国处方药的价格平均为其他西方国家的2.56倍。

图片来源：《国际处方药价格比较：对比过去的数据，用当下的经验预估未来》（International Prescription Drug Price Comparisons: Current Empirical Estimates and Comparisons with Previous Study）

事实上，处方药的价格处于持续上涨状态。自2000年至2017年，美国在处方药方面的支出增长了76%。兰德公司预计，随着新一批昂贵的专利药获得批准，处方药在未来十年的支出增幅将远超其他医疗领域。

品牌药价格昂贵系主因

兰德公司研究了品牌原研药（brand-name originator drugs，即创新药、有专利权的自研药品）、仿制药（generic drugs）、生物制剂（biologics）和非生物制剂（nonbiologic drugs）4种处方药。

在美国，一些价格最高的药品是品牌药，单次治疗费用可高达数千美元，一般用于治疗丙型病毒性肝炎、癌症等危及生命的疾病。

该调查报告显示，美国和其他32个国家的药价差距如此之大，品牌药是主要原因，其价格差距甚至达到了3.44倍。

总体而言，包括美国在内的33个国家每年在处方药上的花费总额近8000亿美元（约5兆人民币），其中美国占处方药药品总数的58%，但仅占花费总额的24%。

该报告主要作者安德鲁·马尔卡希（Andrew Mulcahy）博士是兰德公司高级卫生政策研究员。他指出，我们发现，无论用什么办法，品牌药的价格一直居高不下。

研究人员使用了各种方式来计算处方药的价格指数。尽管一些敏感度分析（sensitivity analyses）缩小了美国和其他国家间的药价差距，但总体来说，处方药在美国的价格仍远远超过其他国家。

此外，由于无法获悉药品净价（net price），该研究使用的是药品定价（manufacturer price）。为了减小误差，研究人员考虑到折扣的问题，下调了药品价格，但仍不影响上述研究结果。

事实上，在美国，仿制药占所售药品总数的84%，但其支出仅占12%。而且，仿制药在美国的平均价格甚至比其他国家的还便宜。

“在医生开出的处方上，仿制药占据绝大部分，而它的价格较低，”马尔卡希在一份声明中写道，“只有品牌药，消费者需要花高价购买。”

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多支付者保险体系推高药品价格

托马斯·米勒（Thomas Miller）是华盛顿尼克松·格威特律师事务所（Nixon Gwilt Law）的高级顾问，为受到美国食品和药品管理局（FDA）监管的企业制定和执行其战略目标，其客户包括医疗器械、药企和生命科学支持公司。他表示，美国的医疗保险制度和其他发达国家的完全不同，美国是多支付者的保险体系（multi-payer insurance system）。

在美国，药品从出厂到进入消费者手中，会有几个实体介入其中，抽取利润。

美国医疗体系中有一个特有的群体，叫做“药品福利管理人”（pharmacy benefit managers，PBMs）。他们和药企就药品价格进行谈判，并将药品纳入医疗保险覆盖清单（health insurance coverage lists），也就是所谓的处方集（formularies）。

医疗改革倡导者、公共演说家以及《健康正义正当时：单一支付者和后续计划》（Health Justice Now: Single Payer and What Comes Next）一书作者蒂莫西·福斯特（Timothy Faust）表示，“药品福利管理人和保险公司通常会要求药企提供好处以换取清单上的名额，好处的形式有两种：直接打折和回扣。”

“直接打折就是降低清单上的药品价格，而给回扣就十分邪恶了。药品福利管理人在购买药品后，会收到药企的回扣，而这笔钱通常由保险公司和药品福利管理人瓜分，消费者很少能享受到。因为无论如何，消费者支付的金额是由清单上的价格决定的。”他说道。

但是，消费者有时确实会享受到部分药品的折扣，这也是处方药净价难以评估的另一个因素。

福斯特表示，“药企有时会直接给消费者提供折扣，像GoodRX（编者注：GoodRx是美国一家处方药折扣平台，旗下有网站和APP程序，可查询、比较美国的各类处方药价格，并免费为公众提供药品优惠券。）这类公司就会收集并发放一些折扣券。”

药品福利管理人和保险公司想要中饱私囊，而药企也要赚取更高的利润，最终结果就是内部的价格战。药企提高清单上的药品价格，同时为使药品福利管理人满意，加大给他们的折扣力度。

“一款药品的‘真实’价格究竟是多少？这要看有谁参与其中，”福斯特说道，“因为每一位参与者都在不断推高药品价格。”

值得注意的是，相关数据显示，美国的处方药品总价（gross price）增速明显高于其净价增速。过去3年间，药品净价持续下降，意味着存在不公平的成本转移问题，导致患者的自付费用一直在增长，而保险公司的净成本却不断下降。

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应赋予联邦医保计划药品议价权

美国药品分析公司Xevant联合创始人兼首席执行官布兰登·纽曼（Brandon Newman）表示，“在美国，制药业是规模最大的行业之一。药企利用其庞大的资源，保护制药业免于监管政策变动带来的影响。因为一旦监管政策发生改变，可能会削减其市场份额。而药企这种自我保护的做法变相拔高了处方药的价格。”

要想扭转局面，需要一股强大到足以抵抗整个利益联盟的力量参与。

韦恩·温加登（Wayne Winegarden）博士是太平洋研究所（Pacific Research Institute，PRI）的经济学家，同时也是该研究所医疗经济与创新中心（PRI’s Center for Medical Economics and Innovation）主任。他补说道：“基于现实，美国需要从根本上进行回扣制度改革，既要解决成本转移问题，又要使药品净价更加公开透明。”

此外，还可以采取其他手段进行施压。

例如，确保医疗保险覆盖全民。福斯特表示，保险公司为了让消费者购买对其来说更便宜的药品——仿制药，会调整处方集的结构，如大幅提升品牌药的价格。这就导致没有保险的消费者因没有选择的权利，只能任由市场操纵。

另一种办法，就是赋予联邦医疗保险计划（Medicare）谈判药价的能力。联邦医疗保险计划占零售药品支出总额的近1/3，一些专家表示，若赋予联邦医疗保险计划谈判的能力，将有助于降低药品价格。

调查显示，联邦医疗保险计划D部分（Medicare Part D）——处方药保险及联邦医疗保险优势计划在药品方面的支出超过联邦医疗补助计划（Medicaid）73%，超过美国退伍军人事务部（United States Department of Veterans Affairs，VA）80%。

民主党人估计，若前者的支出和后两者相当，每年可为受保人节省至少150亿美元（约9714亿元人民币）。

美国非盈利组织Patients for Affordable Drugs（让患者买得起药）主席大卫·米切尔（David Mitchell）表示，联邦医疗保险计划的药品谈判能力正是降低药价的根本。

美国梅里特·霍金斯国家医师搜索公司（Merritt Hawkins）医疗保健咨询战略联盟副总裁库尔特·莫斯利（Kurt Mosley）说道：“通过谈判，能够让更多人买得起处方药，这一点毫无疑问。数百万患者都将从中获益。”

此外莫斯利补充道，降低处方药的价格能够降低老年人整体的医疗支出。如果老年人能获得合适的药品，就能降低患病风险，医疗支出也将随之减少。对低收入的老年人而言，更是如此。

凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）的一项跟踪调查显示，92%的美国人都希望联邦医疗保险计划有能力和药企就药品价格进行谈判。

莫斯利表示，“是时候采取行动了。如果买不起，即使是世界上最好的药品也无济于事。”

参考资料：

1. Healthline：Prescription Drug Prices in the U.S. Are Twice as High: Here’s Why

2. Healthline：What Would Happen If Medicare Started Negotiating Drug Prices?

3. RAND Corporation：Prescription Drug Prices in the United States Are 2.56 Times Those in Other Countries

4. RAND Corporation：International Prescription Drug Price Comparisons——Current Empirical Estimates and Comparisons with Previous Studies