除了集采常态化,医保体系2021年还有哪些看点?

2021
01/29

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谷会会 / 健康界
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回望2020,一方面受疫情影响职工医保和居民医保收入增速下降了十余个百分点,同时疫情防控等开支不断增大;另一方面打击欺诈骗保、集中带量采购,药品目录准入谈判、付费方式改革等持续推进,一起为医保省“钱”。

在我国的社会保障体系中,医疗保障肩负着解除全体人民疾病医疗后顾之忧的重要职责,直接关乎所有人切身利益。

国家医保局成立以来,进行了带量采购、医保目录调整、支付方式等一系列大刀阔斧的改革,推动医保支付由简单的“付钱”向基于价值的“战略性购买”的转变。2020年,这些改革措施丝毫没有受疫情影响,加诸了疫情防控任务的医保改革列车反而更加轰隆。

回望2020,一方面受疫情影响职工医保和居民医保收入增速下降了十余个百分点,同时疫情防控等开支不断增大;另一方面打击欺诈骗保、集中带量采购,药品目录准入谈判、付费方式改革等持续推进,一起为医保省“钱”。

数据显示,2020年全国基本医保基金当期结存约2700亿元,累计结存3万亿元,甚至比2019年底的结余还多(当期2000多亿元,累计1.3万亿元)。这一方面或许因为疫情期间,医院医保支出减少,另一方面也从侧面反映出医保控费改革的力度与成效。

岁末年初,健康界总结2020年国家医保重大政策举措,其中许多未完成的事业或许仍是2021年乃至未来几年的重点。通过年复一年的变化与记录,健康界也试图窥见中国医疗保障体系的改革与完善之路。

一、重大疫情支撑与保障机制

医保在抗击此次新冠疫情中的作用不容忽视。疫情暴发以后,国家医保局先后出台了免费治疗、互联网+医保、减征医保费用等一系列保障措施,体现了中国医保体系的韧性,对重大公共卫生事件支撑与保障机制初见成效。

一是保障确诊病例的救治

早在1月22日,医保局会同财政部便印发了《关于做好新病毒感染肺炎疫情医疗保障的通知》,提出“两个确保”,即确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。27日又会同财政部、国家卫健委一同印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》,把疑似患者也纳入保障范围。两个《通知》确定了对确诊和疑似患者实行先救治、后结算的总要求。此外,雷神山、火神山和武汉本地5家民营医疗机构也第一时间被纳入医保定点,确保“应收尽收”。

为消除医疗机构顾虑,确保患者不因费用问题延误治疗,全国医保部门及时调整有关医疗机构总额预算指标,对新冠病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算,不占用当年总额预算指标。

同时,经办机构预拨专项资金用于新冠肺炎医疗救治。国家医保局医药管理司司长熊先军表示,医保预付的原则是“宽打”,比如统筹地上报2例患者,拨下去的可能是10例患者的费用。

截至2020年7月19日,全国新冠肺炎确诊和疑似患者发生医保结算13.55万人次,涉及医疗费用18.47亿元,医保支付12.32亿元,支付比例达到67%,解决了患者和医疗机构的后顾之忧,为战胜疫情奠定了坚实基础。

二是便利疫情期间的居民就医

为满足疫情期间居民的就医需求,国家医保局2020年3月2日印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,不仅将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围,还鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。

11月2日,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》,制定了关于医保支付范围、医保结算途径、加强基金监管等更细致的内容,成为国家医保局明确支持并积极推进“互联网+”医保支付的纲领性文件。

三是将新冠肺炎用药纳入2020国家药品目录

2020年12月28日,国家医保局正式发布2020年国家医保药品目录,其中利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等新冠肺炎治疗相关药品均被调入目录,最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品已被全部纳入国家医保目录。

四是全国阶段性减征职工医保费用

为缓解部分中小企业生产经营的困难,支持企业复工复产、保持就业稳定,2020年3月1日,国家医保局印发《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》,对职工医保单位缴费部分实行减半征收。共计为975万家参保单位累计减免1650亿元,超额实现减负1500亿元预期目标。

五是确保新冠疫苗免费接种

早在2020年10月9日,国家医保局曾表示,新冠肺炎疫苗接种人数众多,所需费用总额高,明显超出医保基金承受能力,暂不将疫苗等非治疗性项目纳入支付范围。

但是在2021年1月9日召开的国务院联防联控发布会上,国家医保局相关人员表示,由医保基金和财政共同负担,确保疫苗上市后,人民群众免费接种疫苗。

国家医保局表示,医保支付新冠肺炎疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举。主要动用医保基金滚存结余,不影响当期医保基金的收支,也不会影响人民群众看病就医的待遇。全民免费接种疫苗,有利于快速建立免疫屏障,维护正常生产生活秩序和经济社会健康发展,从而进一步促进医保基金长期可持续运行。

2021年疫情尚在,上述政策会持续进行,尤其是预防接种的保障,或将成为重点。同时国家医保局也在总结相关经验,探索对于特定人群和特定疾病医药费的豁免制度等,将相关政策制度化、常态化,让医保在突发公共卫生等事件中更好地发挥支撑与保障作用。

二、脱贫攻坚长效机制

研究显示,贫困人口总量中40%左右的群体是因病致贫或因病返贫产生的,医保助力脱贫攻坚成为责无旁贷的使命担当。

2020年是扶贫攻坚的收官之年,国家医保局也亮出了扶贫三年的成绩单。概括来看,国家医保局的扶贫举措主要分为两类,一是实现贫困人口应保尽保;二是不断提升贫困人口待遇水平,例如“三重保障、梯次减负、兜底解决”的做法,即基本医保政策范围内的费用报销80%,通过重特大疾病保险再给这类人员解决一部分费用,最后再进行兜底保障、甚至全部免除等。此外还包括使用适宜技术,促进就医公平可及等。

通过上述努力,贫困人口看病费用减负效果明显。数据显示,贫困人口参保率稳定在99.9%以上,已累计资助7867万贫困人口参保;贫困人口住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。

初步统计,2018年以来,医保扶贫政策累计资助贫困人口参保2.3亿人次,减轻个人缴费负担403亿元;惠及贫困人口就医5亿人次,减轻医疗费用负担3500亿元,助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫,初步实现“基本医疗有保障”。

扶贫攻坚战虽然收官,但医保消除贫困的使命仍在,2021年中国医保减贫、扶贫工作的一大重点是常态化、制度化。据悉,未来国家医保局会做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接,巩固医保脱贫攻坚成果;同时结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度,研究医保扶贫长效机制。

三、集中带量采购制度化、常态化

药品、高值医用耗材集中带量采购,可以说是“三医联动”改革的排头兵与突破口,也是医保基金“省”钱的主要途径。

自2019年首批带量采购试点落地以来,截至2020年国家医保局已经开展了三批国家药品集采,集采药品112种,平均降价54%,据测算每年节约费用539亿元。

同时,2020年11月,国家医保局首次组织高值医用耗材集中带量采购,集采的对象是冠状动脉支架,即人们熟知的心脏支架。中选冠脉支架价格从均价1.3万元下降到700元左右,降幅90%以上,预计每年节约医疗费用117亿元。

据2021年1月15日召开的国务院常务会议,近期将开展第四批集采,并扩大医用耗材集采范围。同日,第四批国家组织药品集中采购和使用工作正式开展。按计划,第四批集采共有45个品种、80个品规被纳入。

此外,本次国务院常务会议提出,推动药品集采常态化制度化,并列出了具体的原则与要求:一是按照保基本、保临床原则,重点将基本医保药品目录内用量大、采购金额高的药品纳入采购范围,逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品和耗材。公立医疗机构均应参加集采。

二是符合条件的仿制药、原研药和参比制剂均以通用名参与集采,通过质量和价格公平竞争产生中选企业和药品、耗材。医疗机构要确保优先使用中选药品,按需求尽可能提高采购量。中选企业要确保降价不降质量、不减疗效,保证供应。加强对中选药品和耗材生产、流通、使用全链条监管。

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关键词:
医保,医疗,门诊统筹,基金监管,医保支付,医保目录,带量采购

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