“国考”提升14位！解密重医附一院医疗质量“高分”之道

3月30日，国家卫健委公布2019年全国三级公立医院绩效考核结果，其中重庆医科大学附属第一医院（下称重医附一院）排在第25位，较2018年提升14位。

“医院取得这一成绩不是随便填出来的，而是长期耕耘医疗质量与安全，不断炼出来的基本功。”重医附一院副院长吕富荣在2020年底告诉健康界，其中最有代表的无疑是医院始于2011年的ERAS与2016年的病种结构调整政策。

多方受益的ERAS

这场“国考”中，手术患者并发症发生率与I类切口手术部位感染率等指标直接体现医院的医疗质量与安全硬实力。而医院在这些指标中取得满分的秘笈，就是早在2011年就进行试点的ERAS。

早在2011年，ERAS的理念就传入医院。“当时主要是麻醉科一名医生，在国外学到该理念后，将其应用到了麻醉科和胃肠外科的手术实践中。”吕富荣说，看到ERAS对促进患者康复及缩短住院时间的助力作用后，医院管理层便在2016年时正式成立了ERAS工作小组，开始在全院推行。

整体来看，医院的ERAS工作首先是通过自下而上，由医务人员自发开展起来的。试点成功之后，医院制定了ERAS的顶层设计与组织框架，ERAS工作进入自上而下的完善与规范之路。“在这个过程中，医院不断探索ERAS这一舶来品的本土化之路，对相关措施与方案进行细化，制定了近60项方案、流程与表格，来保证这项工作的开展。”吕富荣说。

具体来说，医院将临床科室、麻醉科、康复科、营养科、心理科、药学等相关人员全部整合进患者的治疗与康复过程中，整合应用了疼痛控制、血栓防治、液体治疗等技术，帮助患者从手术之初便开始“加速康复”。“通俗来讲，就是利用多学科的专业知识，将患者的身体状态调整到最佳状态，让他能更好地进行手术及康复，实现最佳的手术与治疗效果。”骨科主任黄伟教授说。

该模式下，患者入院经过主治医生评估后，麻醉、营养、康复以及心理相关工作人员便开始介入治疗过程中，各自评估相关情况，在整个治疗过程中各司其职，发挥自己领域的最新技术将患者调养至最佳状态。例如主刀医生要尽量选择微创手术，减少创伤；麻醉师要精准镇痛，为患者提供舒适医疗；营养科要调理患者饮食，保证其营养等。

“每周我们都会进行多科学的大查房与讨论，确保各科医务人员及时跟进患者的治疗情况，及时调整治疗方案。”黄伟说，大家分工合作，各司其职，不仅让各科室价值得到了体现，而且提升和保障了治疗效果。

疼痛控制是ERAS的关键。因为只有让患者感到“舒适”，其身体机能恢复才得以顺利进行。“所以麻醉科可以说是ERAS的枢纽。”麻醉科主任闵苏说，为更好实施ERAS，麻醉科成立了13个亚专业组，并率先提出了“围术期分层镇痛”的概念，在国内首创了“手术病人疼痛风险评估量表”、“手术病人焦虑评估量表”以及ERAS康复操，镇痛手段更加精准与丰富，为患者的加速康复，奠定了基础。

ERAS实施以后，可以说实现了患者、医务人员、医院三方的“共赢”。据吕富荣介绍，实施ERAS患者住院费用人均下降5000-8000元，目前累计节省医疗费用近2亿元；实施ERAS患者术后肺部感染发生率降低40%，总体并发症发生率降低45%，围手术期患者安全得到保障；在患者满意度上，以满分10分计算，实施ERAS患者满意度超过9分，整体提升1.8分。

相关科室参与了ERAS之后，有些专家参与了相关指南的编写，获得了研究课题，发表了论文，在全国的学术地位得到明显提升。其中，麻醉科的学科带头人还被当选为中国医院研究型医院学会ERAS委员会委员和中国医疗保健国际交流促进会ERAS分会常委。

利好了患者与科室，医院也一定也会获益。医院的医疗资源得到了更合理的利用，相关患者平均住院日降低1.6天，床位利用率提升，手术患者得到增加，近5年手术量年增长率超过5%。“正式因为开展了ERAS，医院在此次国考中医疗质量相关指标，包括患者满意度指标才会获得满分。”吕富荣说。

练好内功收治疑难危重症

除了医疗质量，此次“国考”中出院患者手术占比、微创手术占比、三四级手术占比等指标则直接反映医院的诊疗水平与功能定位，也引导着三级公立医院不断提升自身的诊疗水平，收治疑难危重症患者，开展三四级手术。

早在2015年，医院便出台了病种结构调整的政策。“当时主要是顺应国家分级诊疗的趋势和要求，调整医院收治的病种结构，引导科室和医生收治疑难危重症患者。”吕富荣说，作为三甲医院，要明确自身功能定位，将普通疾病留给基层或社区医疗机构。

医院首先根据国家区域医疗中心、国家临床重点专科及其他医院有关病种结构的相关信息，制定了自己的疑难危重症目录，随后依据目录制定了具体的指标考核值。“在原有绩效不受影响的情况下，医院额外拿出了1.5个亿，激励科主任收治目录内的疑难危重症患者。”吕富荣说，医院在年终还设立了专门的奖项，奖励科室收治疑难危重症。

政策到位了，但如何落实还需科室自己“撸起袖子加油干”。妇科主任唐钧英教授收到这个信息之后，便开始了一系列求变之路。

“过去我们收治的都是子宫肌瘤、月经不调等普通疾病，收到医院下发的疑难危重症的目录后，我们逐渐向肿瘤，尤其是恶性肿瘤方面调整。”唐钧英说，但调整的前提是，我们自己必须有解决病人问题的能力。

早在建院时，从上海第一医学院（现复旦大学医学院）迁来的专家便为医院打下了扎实的专业基础，也为重医一院的医务人员塑造了“重内功”的文化氛围。“我们的医务人员非常热爱自己的专业，在自己的领域内，只要是最新技术，特别是一些微创技术，都会第一时间去学习掌握，将其运用到疾病的诊疗过程中来。”唐钧英说，打铁还需自身硬，科室医务人员积极进取的学习态度与扎实的技术能力是政策得以顺利落实的重要原因之一。

技术不断进步的基础上，科室还通过ERAS、多团队MDT等手段提升疑难危重症的诊疗水平，帮助患者更好地康复，减少平均住院日。“通过团队合作、流程创新，我们接收的病人虽然更难治了，但治疗的效果与质量反而更高了。”唐钧英说。

政策实施以来，妇科的疑难危重症收治比例从原来的30%提升到如今的70%左右，其中恶性肿瘤的收治比例占到60%以上。而全院出院患者手术率也由政策实施前的34.27%提升到41.36%；三四级手术率由60%提升到83%；微创手术率由17%提升到19%。病种结构调整，政策初见成效。

吕富荣坦言，医疗质量与安全是医院的生命线，真正实现需医院所有人员努力。医院管理层要统筹资源，出台政策指出方向，匹配相关激励政策，相关科室与医务人员则需要发挥自身主观能动性，将政策要求落实到每一个患者身上。毋庸置疑，只有多方合力，才能使医院的医疗质量与安全水平不断提高，以此带动医院收治更多疑难危重症患者，让三级公立医院这艘大船，在“国考”时代越开越稳。

（本探访案例特别感谢凯西制药公司支持）