第三批国家集采“箭在弦上”，相关部门“解惑”下一步怎么走

第三批国家药品集中采购将于8月20日在上海开标。本批包括56个品种、82个品规，数百亿的采购规模涉及184家药企。国家医保局每年支出约8000亿为药品埋单，以集中带量采购作为改革突破口，试图将药品价格中带金销售的部分挤出，保障民众吃得起药、吃上好药。面对业界疑问，国家医保局医药价格和招标采购司负责人接受媒体专访，从政策设计的底层逻辑着手分析解惑。

笔者认真品读了专访全文，近距离感受到国家医保局及带量采购工作的拳拳志气、满满诚意，也理解到医药行业公司、人士的重重疑惑、恋恋风尘。

专访里特别提到一句“不能只听别人怎么说，关键要看他怎么做”，我们就是在看他怎么做，可是：看了一步两步，仍希望打探下一步；看了一年又半年，仍对未来几年有犹豫。本文试图针对专访内容继续做思考。

1、中标企业该有多少家

“在市场竞争结构合理的情况下，价格是由市场竞争决定的，所以我们特别注意保证市场的竞争性，既要改变多、小、散的市场结构，推动市场适当提高集中度，通过规模经济降低药品生产成本和价格，又要避免由于集采导致或加剧垄断的市场格局。”

分析：我们认同这种原则上的权衡把握，既要效率，也要公平，既支持适当提高集中度，又避免加剧垄断。于是，我们提出关注以下逻辑：一是对带量采购范围内的不同品种，避免有的执行此原则，有的不执行此原则；二是如何判断某品种定标确实执行了此原则？不同品种的参与竞标家数不同，不能简单按相同中选比例来判断；三是不能简单按相同中选比例的话，就应考虑由落标企业自主申请以同价格跟标；四是假如有这样想法的落标企业比较多，那跟标产品的价格可能比中选产品的价格还低些；五是在中选产品、跟标产品中可能实行一定的价格区间宽松度，即：中选不止一家，价格或有差别，过评产品唯更低价产品所给的量更好。

2、带量采购该有多大面

“应采尽采，可从两个方式入手：技术标准、经济标准，国际上通常从经济标准入手。比如中国香港地区公立医院就分3档：第一档是使用金额10万元以内的药品，由公立医院自主采购，约有1541种，占采购金额的5%；第二档是10万元-150万元之间，采取邀标采购、竞争性谈判，有420种药品，占采购金额的9%；第三档是超过150万元以上的品种，就集中招标采购，有1260种，约占采购金额的86%。”

分析：我们认同应招尽招，但从历史、现状和未来看，招在采中所占比例仍然莫测。尽管当前带量采购一时风光无两，但全面、全部带量采购是太过理想化的事。这不单单是意志力多少的问题，更有逻辑、效率合理性上的限制。

现实地说，上面提到的技术标准，在组织者智慧面前已可以暂时绕开，譬如未过评药品在地方做了带量采购试点，成绩斐然；上面提到的经济标准，我们还应当谨慎看待其危险性。

以中国香港地区公立医院药品采购方式的数据举例，未以集中招标采购进行的采购金额竟占14%。在“量价挂钩、招采合一”以前，我们就早有公开招标、邀请招标、竞争性谈判等做法了，那种公开招标在彼时流于形式，一些邀请招标、竞争性谈判在今天仍难于监管 。这些招采工具之所以失败，就在于不是真正的阳光采购，就在于没有真正的量、价方面的平衡竞争。即便不带量，也要用好大平台、大数据。

3、不是说仿制药出路小

“不是说仿制药出路不大，而是只靠仿制药一条路不够了。”

分析：我们认同这是讲给整个医药行业听的，讲给在仿制药竞争生存上不占优势或颓势已现的一部分企业听的，而不会干扰到那些专门有理有利有节争夺仿制药“带量”的企业。

因为，未来相当长的一段发展时期内，化学仿制药、生物类似药、品质中成药将构建最大的使用量、需求量。包括带量采购在内的阳光采购、集中采购对这类药企是重大利好，它们将对准企业之间的利益之争、效率之争发力，将长期的不正当竞争埋入历史。

4、中选企业该有多大量

“2019年底，“4+7”药品带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，一些药品超量达数倍。超量采购在意料之中，但具体超出多少，由多种因素决定。据我们监测分析，超量的原因至少有12个。”

分析：从带量到超量，是一个有效进程的完美定义。第一，首先是以带量为突破口，从50%或70%起步；第二，实际使用中上到了90%或120%，那不是更好了么？为达到这种效果，我们可以考虑：第一，允许中选产品以外的合乎条件的落标产品跟标“跟量”；第二，认可合理用药条件下的超量，为带量采购赢得更多口碑支持。假如没有超量，说明或许还有顽抗。

“化学药的产量弹性很大，有些生产线开一个月，可生产出一年的供应量。”