疫情期间,急性心肌梗死如何诊治?北京协和医院提出10个建议

2020
02/12

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杨亚平(整理) / 健康界
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建议针对短时间内无法排除新冠肺炎的 STEMI 患者,优选急诊抢救室就地静脉溶栓治疗。

自新型冠状病毒在全国各地蔓延以来,疑似新冠肺炎合并急性心肌梗死(AMI)的患者也陆续出现。大部分急性心肌梗死患者存在心肺基础疾病,容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环功能衰竭,更加需要就地积极治疗。然而,绝大多数急性心肌梗死患者就诊医院并非传染病定点医疗机构,不具备针对呼吸道传染病专业防护条件的心导管室以及心脏监护室(CCU)。

“根据心血管系统急症处理和传染病控制兼顾并重的原则,为保证患者得到有效治疗,保护医疗机构卫生环境与相关医务人员安全,严防新冠肺炎在医疗机构内播散,需建立心内科、急诊科、感染科、呼吸科、重症医学科、放射科、检验科多学科团队协作体系,确保流程顺畅。

日前,北京协和医院心内科撰写的《北京协和医院在新型冠状病毒肺炎流行期间治疗急性心肌梗死建议》这样强调,并根据前期接诊病例当中摸索出的经验,为湖北之外、非传染病定点医院同行提出了诊疗建议。

新型冠状病毒感染流行期间急性心肌梗死处理流程

1.急性ST段抬高的心肌梗死(STEMI)治疗应遵循什么原则?

STEMI治疗首选急诊静脉溶栓。在严格遵守传染病防治法对甲类传染病防控要求的基础上,最大程度遵循“挽救心肌,争分夺秒”的治疗原则,尽量减少患者心肌总缺血时间。

2.已确诊新冠肺炎合并STEMI患者溶栓使用要注意哪些问题?

对已确诊新冠肺炎合并STEMI患者,应立即严格隔离,同时评估有无溶栓禁忌。

(1)无溶栓禁忌患者,立即启动静脉溶栓并同时转运到所在地区传染病定点医疗机构继续治疗。

(2)有溶栓禁忌患者,第一时间通过国家指定急救转运机构将患者转运到所在地区传染病定点医疗机构继续治疗。转运过程中,需要有严格防护装备的医护人员护送,配备除颤仪以及相关急救药品。

3.新冠肺炎疑似患者合并STEMI时,应该如何接诊?

对于STEMI同时有发热、和/或呼吸道症状、和/或有湖北等疫区接触史、和/或与新冠肺炎接触史等病史的疑似病例,急诊医护人员需按发热门诊严格防护,应按照国家有关规定对患者进行:血常规、C 反应蛋白、咽拭子/痰标本/血样送检新型冠状病毒核酸检测、以及胸部 CT 检查等确诊。

4. 疑似新冠肺炎患者合并STEMI处理的有何特殊性?

因等待病毒核酸检查以及胸部 CT 检查等确诊新冠肺炎需要时间,而对急性心肌梗死的再灌注时间要求越早越好,大多数非政府指定的传染病定点医疗机构不具备呼吸道传染病专业防护条件的介入导管室,且介入治疗需更多医护人员密切接触,使针对传染病防护难度显著增加,易导致新冠肺炎在医疗机构内部扩散传播。故建议针对短时间内无法排除新冠肺炎的 STEMI 患者,优选急诊抢救室就地静脉溶栓治疗。患者入室后应立即联系心内科会诊评估溶栓指征和禁忌征,建议30分钟内启动静脉溶栓心肌再灌注治疗。

5. 疑似新冠肺炎患者合并STEMI处理办法有哪些?

优选静脉溶栓治疗,最好在30分钟内启动静脉溶栓心肌再灌注治疗。溶栓开始后可复查心电图、进一步完善床旁超声心动图或床旁胸片等检查,溶栓结束后观察心肌灌注是否再通。后续这样处理:

(1) 静脉溶栓后根据病毒核酸检测以及胸部CT结果,传染病专科医师或医院相关部门专家会诊明确患者诊断为新冠肺炎,建议由国家指定急救转运机构直接转运至传染病定点医疗机构继续治疗。

(2)静脉溶栓后如果根据病史、胸部 CT 和病毒核酸检测等结果排除新冠肺炎等传染病,则可将患者收入 CCU 进一步治疗,视患者冠脉再通情况选择补救性冠脉介入治疗或者常规加强治疗。

6.对于无症状和无接触史的STEMI患者,应该如何接诊?

如STEMI患者没有发热、呼吸道症状以及疫区或者新冠肺炎患者接触史,立即启动复查血常规、心电图,完成胸部 CT(无法搬动或病情危重病例可用床旁胸片代替)、和/或床旁超声心动图、心肌损伤生物标志物等检查。

7.无症状/无接触史STEMI患者的咽拭子、痰标本、血标本等生物样本是否需要送检除外新冠肺炎?如何诊治?

可通过急诊科与传染科专家联合会诊决定:

(1) 如会诊后认为无需送咽拭子或痰标本或血标本等生物样本进行2019-nCoV核酸检测的患者,传染病专科医师或医院指定部门专家则在会诊专家签署书面意见后,按照心内科医师意见,转入心导管室行急诊冠脉介入治疗或接受静脉溶栓后转入CCU治疗。

(2)如会诊后认为仍需送生物样本进一步查2019-nCoV核酸的患者,如无溶栓禁忌,在心内科专科医师指导下,立即在急诊抢救室就地溶栓。可于溶栓开始后再送检咽拭子或痰标本或血标本的2019-nCoV核酸检验。溶栓后根据2019-nCoV核酸检查结果决定将患者转往定点医疗机构还是转入CCU。如有溶栓禁忌,则等所在医院新冠肺炎诊断结果再决定下一步治疗策略。排除新冠肺炎的患者立即转入导管室进行急诊冠脉介入治疗。确诊新冠肺炎的患者转往指定的定点医疗机构。

8.非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)治疗策略是什么?

鉴于NSTEMI患者溶栓治疗无临床获益,需要根据冠心病患者危险分层决定治疗策略。因此首先应尽快评估有无新冠肺炎,第一时间明确或排除诊断。其次在等待确诊新冠肺炎结果期间,根据GRACE危险分层决定NSTEMI下一步治疗策略。确诊患者为新冠肺炎,立即转往当地指定传染病定点医疗机构治疗。

9.疑似或不能除外新冠肺炎的NSTEMI患者诊疗需遵循哪些原则?

(1)尽最大努力请传染病专科医师或者指定部门和专家会诊尽早确诊是否新冠肺炎。

(2)若患者胸部CT不支持新冠肺炎,且传染病专科医师会诊可除外新冠肺炎,推荐按照NSTE-ACS危险分层来决定治疗策略:介入或者药物治疗。

(3)对于CT不能除外新冠肺炎而需要等待核酸检测结果的NSTEMI患者,建议在等待病毒核酸结果等一系列确诊措施结果期间,在给予患者常规内科治疗NSTEMI的同时,同时为患者进行危险分层。

中低危患者:在急诊抢救室给予常规的吸氧、扩冠、抗栓等内科治疗,严密监护血氧饱和度等数据,谨防恶性心律失常。

特殊高危或极高危、特别是血流动力学不稳定、有很强指征立即启动介入治疗的患者:需启动医院感染控制专家组判断新冠肺炎风险来决策。感染控制专家组认为新冠肺炎风险大,则转往定点医疗机构介入治疗,或就地加强药物治疗。感染控制专家组排除新冠肺炎诊断后,心内科医护人员可以启动介入治疗。

(4)在等待新型肺炎诊断明确之前,应努力针对患者病因鉴别诊断:

考虑病毒感染作为诱因或原因导致心肌损伤和心肌缺血症状,为2型心肌梗死,需与1型心肌梗死鉴别。2型心肌梗死治疗以处理原发病为主。排除酷似 NSTEMI 心电图演变的急性肺栓塞,高度警惕合并肺梗死的急性肺栓塞被误诊为新冠肺炎。临床也应高度警惕主动脉夹层和急性心肌炎等导致的胸痛。

(5)分析主要矛盾:要充分考虑患者就诊的主要矛盾,仔细鉴别患者的主要症状来自肺部感染还是心绞痛,密切关注患者症状的变化,特别是血氧饱和度、心电图的演变以及D二聚体、肌钙蛋白等心肌损伤的生物标志物变化。

10.排除新冠肺炎的 NSTEMI 患者该如何处理?

排除新冠肺炎的 NSTEMI 患者,立即按照NSTE-ACS危险分层选择早期或限期介入策略,并收入CCU继续抗栓、吸氧、扩冠等内科加强治疗。

内容整理自《北京协和医院在新型冠状病毒肺炎流行期间治疗急性心肌梗死建议》。

原文链接:https://www.cn-healthcare.com/article/20200211/content-530483.html


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