北京协和医院在新型冠状病毒肺炎流行期间治疗急性心肌梗死建议

        2020年1月起，随着新型冠状病毒（2019-nCoV）蔓延，全国各地陆续有疑似新型冠状病毒肺炎（后文简称新冠肺炎）合并急性心肌梗死（AMI）的患者。大部分患者存在心肺基础疾病，年龄偏大，呼吸或循环情况复杂且可在短时间内恶化。

       考虑到绝大多数急性心肌梗死患者就诊医院并非传染病定点医疗机构，不具备针对呼吸道传染病专业防护条件的心导管室以及心脏监护室（CCU），根据心血管系统急症处理和传染病控制兼顾并重的原则，为保证患者得到有效治疗，保护医疗机构卫生环境与相关医务人员安全，严防新冠肺炎在医疗机构内播散，需建立心内科、急诊科、感染科、呼吸科、重症医学科、放射科、检验科多学科团队协作体系，确保流程顺畅。北京协和医院根据前期接诊病例摸索了一些经验，并提出以下诊疗建议，供湖北之外、非传染病定点医院同行参考。

       本建议所有内容均严格遵守国家和有关部门针对新冠肺炎防控原则，本文不赘述有关新冠肺炎的诊断、治疗细则，以及医护人员、患者和医疗设备相关消毒、防护和隔离措施。

一、 首选急诊静脉溶栓治疗急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）

       在严格遵守传染病防治法对甲类传染病防控要求的基础上，最大程度遵循“挽救心肌，争分夺秒”的治疗原则，尽量减少患者心肌总缺血时间：

       1. 对已确诊新冠肺炎合并STEMI患者，应立即严格隔离，同时评估有无溶栓禁忌。无溶栓禁忌患者，立即启动静脉溶栓并同时转运到所在地区传染病定点医疗机构继续治疗。有溶栓禁忌患者第一时间通过国家指定急救转运机构将患者转运到所在地区传染病定点医疗机构继续治疗。转运过程中，需要有严格防护装备的医护人员护送，配备除颤仪以及相关急救药品。

       2. 对于STEMI同时有发热、和/或呼吸道症状、和/或有湖北等疫区接触史、和/或与新冠肺炎接触史等病史的疑似病例，急诊医护人员需按发热门诊严格防护，应按照国家有关规定对患者进行血常规、C 反应蛋白、咽拭子/痰标本/血样送检新型冠状病毒核酸检测、以及胸部 CT 检查等确诊。因等待病毒核酸检查以及胸部 CT 检查等确诊新冠肺炎需要时间，而对急性心肌梗死的再灌注时间要求越早越好，大多数非政府指定的传染病定点医疗机构不具备呼吸道传染病专业防护条件的介入导管室，且介入治疗需更多医护人员密切接触，使针对传染病防护难度显著增加，易导致新冠肺炎在医疗机构内部扩散传播，故建议针对短时间内无法排除新冠肺炎的 STEMI 患者，优选急诊抢救室就地静脉溶栓治疗。患者入室后应立即联系心内科会诊评估溶栓指征和禁忌征，建议30分钟内启动静脉溶栓心肌再灌注治疗。

       特殊情况：如果所在医疗机构感染控制专家小组确诊新冠肺炎时间小于一小时甚至更短，而患者诊断为新冠肺炎的可能性较小，需心内科专家对下列2种方案进行评估：

       i. 等待确诊结果排除新冠肺炎后直接急诊冠脉介入；

       ii. 直接就地溶栓，综合考虑获益风险比之后再作出治疗决策。溶栓开始后可复查心电图、进一步完善床旁超声心动图或床旁胸片等检查，溶栓结束后观察心肌灌注是否再通，并第一时间完成胸部CT。

       1) 静脉溶栓后根据病毒核酸检测以及胸部CT结果，传染病专科医师或医院相关部门专家会诊明确患者诊断为新冠肺炎，建议由国家指定急救转运机构直接转运至传染病定点医疗机构继续治疗。

       2) 静脉溶栓后如果根据病史、胸部 CT 和病毒核酸检测等结果排除新冠肺炎等传染病，则可将患者收入 CCU 进一步治疗，视患者冠脉再通情况选择补救性冠脉介入治疗或者常规加强治疗。

       3. 如STEMI患者没有发热、呼吸道症状以及疫区或者新冠肺炎患者接触史，立即启动复查血常规、心电图，完成胸部 CT（患者活动方便强烈推荐首选胸部 CT，如因患者搬运不方便等不可抗拒因素无法完成 CT 检查，可考虑床旁胸片代替 CT）、和/或床旁超声心动图、心肌损伤生物标志物等检查，急诊科与传染科专家联合会诊，决定是否需要送咽拭子或痰标本或血标本等生物样本检查新冠状病毒核酸，进一步除外新冠肺炎。

       1) 如果传染病专科医师或医院指定部门专家会诊认为无需送咽拭子或痰标本或血标本等生物样本进行2019-nCoV核酸检测的患者，则在会诊专家签署书面意见后，按照心内科医师意见，转入心导管室行急诊冠脉介入治疗或接受静脉溶栓后转入CCU治疗。

       2) 对于传染病专科医师或者医院指定部门会诊后，认为仍需送生物样本进一步查2019-nCoV核酸的患者，如无溶栓禁忌，在心内科专科医师指导下，立即在急诊抢救室就地溶栓。可于溶栓开始后再送检咽拭子或痰标本或血标本的2019-nCoV核酸检验。溶栓后根据2019-nCoV核酸检查结果决定将患者转往定点医疗机构还是转入CCU。如有溶栓禁忌，则等所在医院新冠肺炎诊断结果再决定下一步治疗策略。排除新冠肺炎的患者立即转入导管室进行急诊冠脉介入治疗。确诊新冠肺炎的患者转往指定的定点医疗机构。

二、 非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）

       鉴于NSTEMI患者溶栓治疗无临床获益，需要根据冠心病患者危险分层决定治疗策略。因此首先应尽快评估有无新冠肺炎，第一时间明确或排除诊断。其次在等待确诊新冠肺炎结果期间，根据GRACE危险分层决定NSTEMI下一步治疗策略。

       1. 确诊患者为新冠肺炎，立即转往当地指定传染病定点医疗机构治疗。

       2. 对疑似或不能除外新冠肺炎的NSTEMI患者，应遵循下列诊疗原则：

        1) 尽最大努力请传染病专科医师或者指定部门和专家会诊尽早确诊是否新冠肺炎。

对于非定点传染病医疗机构，应对疑似病例立即行胸部CT、2019-nCoV核酸检测等确诊新冠肺炎相关检查。

       2) 若患者胸部CT不支持新冠肺炎，且传染病专科医师会诊可除外新冠肺炎，推荐按照NSTE-ACS危险分层来决定治疗策略：介入或者药物治疗。

       3) 对于CT不能除外新冠肺炎而需要等待核酸检测结果的NSTEMI患者，建议在等待病毒核酸结果等一系列确诊措施结果期间，在给予患者常规内科治疗NSTEMI的同时，同时为患者进行危险分层：中低危患者在急诊抢救室给予常规的吸氧、扩冠、抗栓等内科治疗，严密监护血氧饱和度等数据，谨防恶性心律失常。针对特殊的高危或者极高危、特别是血流动力学不稳定、有很强指征立即启动介入治疗的患者，需启动医院感染控制专家组判断新冠肺炎风险来决策：感染控制专家组认为新冠肺炎风险大，则转往定点医疗机构介入治疗，或就地加强药物治疗。感染控制专家组排除新冠肺炎诊断后，心内科医护人员可以启动介入治疗。

      4) 在等待新型肺炎诊断明确之前，应努力针对患者病因鉴别诊断：考虑病毒感染作为诱因或原因导致心肌损伤和心肌缺血症状，为2型心肌梗死，需与1型心肌梗死鉴别。2型心肌梗死治疗以处理原发病为主。因此为患者行胸部 CT检查的同时，争取同时完成 CT 冠状动脉扫描（CTCA），以帮助后续针对 NSTEMI 的治疗策略。需要第一时间调查骨科手术、肿瘤、深静脉血栓形成等急性肺栓塞高危因素，进行血氧饱和度、 D-二聚体以及下肢深静脉血管超声等检查，排除酷似 NSTEMI 心电图演变的急性肺栓塞。必要时行胸部 CT 检查明确有无肺部感染的同时，完成 CT 肺动脉造影，需要高度警惕合并肺梗死的急性肺栓塞被误诊为新冠肺炎。临床也应高度警惕主动脉夹层和急性心肌炎等导致的胸痛。

      5) 分析主要矛盾：要充分考虑患者就诊的主要矛盾，仔细鉴别患者的主要症状来自肺部感染还是心绞痛，密切关注患者症状的变化，特别是血氧饱和度、心电图的演变以及D二聚体、肌钙蛋白等心肌损伤的生物标志物变化。抓住重点优先进行针对性治疗。应对冠心病危险因素、临床心功能及肺炎的严重程度进行充分评估。

       3. 排除新冠肺炎的 NSTEMI 患者，则立即按照NSTE-ACS危险分层选择早期或限期介入策略，并收入CCU继续抗栓、吸氧、扩冠等内科加强治疗。

附录：

       内科总住院医师或心内科专科医师需仔细评估的内容：

       胸部CT和床旁胸部 X 线片：

       1. 对于有下列异常之一的患者：1）发热（体温>37.3度）；2）有呼吸困难、气促、咽痛、咳嗽等呼吸道症状；3）血象淋巴细胞计数<0.8×109/L；4）湖北等疫区接触史；5）新冠肺炎患者接触史等患者，如果患者本人活动或者搬运方便，应强烈推荐必须进行胸部CT检查。

       2. CT检查室是非定点医疗机构确诊新冠肺炎的关键部门，因此各非定点医疗机构均应高度重视诊断新冠肺炎专用CT检查室的设置和防控。应相对独立，并具备快速、彻底消毒条件，检查时医技人员必须按照传染病防护要求做好安全防护，等同发热门诊。北京协和医院在启动新冠肺炎疫情防控的第一天即开始在发热门诊筹备专用CT检查室，五天后即启用了发热门诊专用CT检查室，在急诊室附近，便于急诊患者完成胸部 CT。

       3. 对于NSTEMI患者行胸部CT检查时应推荐同时完成CT冠状动脉造影（CTCA）以尽早明确冠脉病变，并对血栓负荷导致的1型急性心梗和感染等原因引起的2型急性心梗进行鉴别。

       4. 对于怀疑急性肺栓塞的患者，行胸部CT时，应推荐同时完成CT肺动脉造影。

       5. 不能完全排除主动脉夹层的患者，胸部CT同时完成 CT 主动脉造影。

       6. 搬运活动不方便的患者，确属无法完成胸部CT的情况下，建议床旁胸部X线片替代胸部CT。

       静脉溶栓注意事项

       1. 首先评估患者是否存在：

       溶栓绝对禁忌：

       1) 发生过颅内出血或未知区域卒中；

       2) 近6个月发生过缺血性卒中，中枢神经系统损伤或神经系统肿瘤或动静脉畸形；

       3) 近期有大创伤、外科手术以及头部损伤；

       4) 近1月内有胃肠道出血；

       5) 已知原因的出血性疾病（月经除外）；

       6) 疑诊主动脉夹层；

       7) 24小时内接受非可压性穿刺术，如肝穿、腰穿等。

       溶栓相对禁忌：

       1) 6个月内有短暂脑缺血发作；

       2) 口服抗凝药治疗中；

       3) 妊娠或产后1周；

       4) 严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）；

       5) 晚期肝脏疾病；感染性心内膜炎；

       6) 活动性消化性溃疡；

       7) 长时间或有创性复苏。

无上述禁忌的 STEMI 在疫情期间首选溶栓治疗，需要心内科专家作出决策。

       2. 推荐常用溶栓药物及用法：

       1) 阿替普酶：全量90分钟加速给药法：15mg静脉推注，随后0.75mg/kg持续静脉泵入（最多50mg）30分钟；剩余35mg在60分钟内0.5mg/kg持续静脉泵入，最大剂量100mg。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90分钟内滴完。应注意体重在65kg以下的STEMI患者总剂量不超过1.5mg/kg。由于阿替普酶半衰期短，一定在溶栓前后按照指南使用普通肝素，48小时后停普通肝素，改为低分子量肝素皮下注射。

      2) 注射用重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3分钟内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴完。因本溶栓方案时间短，在疫情特殊期间建议优先考虑本方案。

       3. 溶栓疗效评估：溶栓开始后的60到180分钟内，每半小时动态监测冠脉再通指标：ST段是否回落≥50%；是否出现再灌注心律失常；2小时内胸痛症状是否缓解；心肌酶峰是否提前（肌钙蛋白峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前至14小时内）。若符合溶栓再通，疑似或不能除外新冠肺炎患者建议继续就地隔离，积极抗栓、抗感染治疗，等待新冠肺炎诊断结果；若溶栓未通，新冠肺炎仍然不能排除，则患者按照上述 NSTEMI 治疗流程。溶栓未通，但新冠肺炎排除，则行补救性介入治疗。所有病毒检测阳性患者转入指定的可实施冠心病介入治疗的定点传染病中心进一步处理。

参考文献：

      1. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim guidance.

      2. 北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V 2.0）。协和医学杂志，收稿日期：2020.1.27.

      3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 39(2):119-177.

      4. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）。国家卫健委。

      5. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2019, 47(10): 766-783.

      6. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）。中华心血管病杂志, 2017, 45(05): 355-358.

附：新型冠状病毒感染流行期间急性心肌梗死处理流程