急诊危重病科：一个新学科的从无到强

2016年初，王兴鹏因为一句话而颇感欣慰。

当时，上海申康医院发展中心出台的《上海市市级医院“十三五”发展规划》中提到：改造市级医院急救ICU设施设备等硬件，推广急救ICU一体化综合救治模式，建设医院急危重症医学信息管理系统，全面提升三级医院应急处置和医疗救治能力。

他的欣慰之处在于，自己2005年埋下伏笔并坚持探索的“急诊ICU一体化综合救治模式”，得到了上海市级医院办医主体的认同和推广，日后将惠及万千患者。

熟悉国内公立医院运行机制的人知道，绝大多数医院的急诊和ICU分设，彼此之间虽有协同，但属于两个相对独立的运行单元。上海市第一人民医院的做法与众不同，他们将两者合并，组建“急诊危重病科”。现任主任为王瑞兰，更多时间在南部上班。

院内的一个小调整，其实是医院应急处置和综合救治服务迈出一大步。

（急诊危重病科救治现场）

当下

一天，一名重症哮喘患者在急救车上就出现心跳呼吸骤停，到达南部急诊后，值班医护一边继续给予持续心外按压，简易呼吸器加强氧供，同时开放静脉通路给药，以及行气管插管并呼吸机辅助通气。经过半小时抢救，患者恢复自主心率。随后，情况稳定的患者被迅速转入重症监护室治疗，那里的医生再给予个体化整套治疗方案。

该患者之所以得到急诊和ICU连贯治疗，根源在于该院设置了急诊危重病科。

语速很快并伴随爽朗笑声的王瑞兰告诉健康界，目前，上海市第一人民医院采取“急诊抢救—临观—ICU”连贯的绿色通道救治机制。同时，医院实行“急诊、抢救室、临观、急诊病房、监护室”一体化管理，隶属于急诊危重病科。

该科被定位于院内的“骨干学科”，分布于两个院区，总面积约8300平方米，设固定床位183张，ICU床位82张，医护人员320余名。

至于其日常医疗业务，过去几年一直在扩充。2006年，北部改造急诊科，同步调整学科方向，开始突出综合性急救和危重病两个重点。此后几年，医院相继把多个中心纳入院内急诊体系，如心脏急救中心、高危孕产妇急救中心和急性创伤急救中心等。时下该科已成为上海地区规模和业务量最大的急诊学科，功能定位于内、外科急救和重症监护。

据王瑞兰介绍，尽管急诊危重病科的业务包罗万象，但学科建设主要抓住两点：一是持续优化急诊流程，因为急诊处置的时间窗较短，每逢遇到危重病人或突发性公共卫生事件，畅通的流程至关重要；二是不断提升急危重症的救治技能。换句话说，急诊危重病科的学科建设，核心要领在于“强化急诊流程管理”和“提升ICU技术”两者并重。

经过几年发展，曾经的“三无科室”（无科研、无论文和无教学），现已变成上海市急诊专科医师培训基地、上海交通大学临床教学示范区、上海交通大学急诊危重病学科博士点等。王瑞兰也开始培养博士。“如果教学跟不上，后备力量就会断代。”王瑞兰自称热爱教学，喜欢跟年轻人相处的轻松。

（急诊危重病科查房现场）

源起

很多人不知道，上海市第一人民医院的急诊危重病科，始于王兴鹏的一个烦恼。

早在2005年，当时担任医疗副院长的他深刻体会到，作为分管医疗的副院长，想要晚上睡好觉，必须妥善处理急诊病人和危重病人。可是，那时的情况恰恰相反，他家里的座机每天晚上会响好几次。同期发生的一件事，更让他坚定了改变现状的决心。

当时急诊科的两名年轻女医生，突然向王兴鹏提交辞呈。考虑到该科的人力资源本就捉襟见肘，一旦再减少两名医生，必然影响运转。于是，王兴鹏带着挽留之意找她俩谈话。出乎意料的是，两位医生边聊边哭，跟曾经带教自己的老师王兴鹏坦言：急诊科医生每天忙忙碌碌，长期值夜班，生物钟变得紊乱的同时，还没有学习和晋升的空间。

“听到这些话，我深受刺激。”王兴鹏当场决定向时任院长建议，急诊科不能再这样管理，否则人都跑光了。令他欣慰的是，老院长支持他的想法，同意他把北部散落在各个专科的ICU集中管理，并与急诊科联合。至此，上海出现首个“急诊危重病科”雏形。

如此这般，可谓一箭双雕。对于患者而言，可以得到更及时有效的治疗，“急诊第一时间搞不定就转入ICU”。同等重要的是，此举还化解急诊医生的焦虑：他们被分为3组，在接诊区、急诊病房、监护病房轮转，既避免夜班无法睡觉的痛苦，还能拓展知识面。

2006年底，南部开诊，王兴鹏进一步推动急诊危重病科的实践。

其中一个举措是，禁止各个专科分别购置呼吸机、心脏监护仪等监护设备，需要时把病人转至监护病房。王兴鹏说服专科医生的理由饱含巧妙，“有专门的医生帮你管病人，晚上可以睡安稳觉，何乐而不为”。刚开始，各专科医生迫于无奈将患者交给危重病科，后来尝到甜头，渐渐流露出依赖性。王兴鹏借此势头赶紧招聘医护，增强急诊危重病科。

得益于王瑞兰领头的急诊危重病科与时俱进，最近几年王兴鹏的夜间电话频次剧降。

（上海“12.31踩踏事件”急救奔跑姐曾感动中国）

运行

据健康界了解，目前上海市第一人民医院的急诊危重病科，实行“科主任统一领导、监管和考核的医疗组长负责制”。科室下设“急诊医疗组”和“ICU病房医疗组”。

南北两院区每个组各设一名组长。其中，急诊医疗组又按区域功能结构，进一步细分3个小组：急诊台面组、抢救EICU绿通组、临观和急诊病房组。据南部医务处处长李群介绍，医务处负责审定急诊危重病科各医疗组人员的岗位设置，以及确定岗位职责。

按照医院规定，各专科人员轮转到急诊危重病科，一律接受急诊危重病科的工作安排和调整。另外，全科成员严格遵循急诊“三区四级”制度，每当病人经急诊预检分诊至指定区域，该区域的接诊医生必须执行“首诊负责制”，若非病人的病情严重到需要调至更高级别的区域就诊，便不得以任何理由拒绝或推诿病人；针对危重急诊患者，科室采取“先救治后付费”的原则；制定不同停留区域急诊病人的收治标准，保证抢救室和ICU病房的病人生命体征稳定后能够及时转出，腾出空间随时应对突发事件和接诊新的危重病人。

事实上，急诊危重病科还承担“全院急救能力培训基地”的职能。

王瑞兰提供的一份资料显示，该院的人力资源处、医务处协同急诊危重症科，制定抢救室、EICU、急诊台面、ICU病房的轮转和培训细则，培训对象覆盖大内科、大外科的高年资住院医师和主治医师，出科前需要通过理论和技能考核，作为晋升的必要条件。

对于急诊危重症科的绩效薪酬，医院给予一定倾斜。目前试行的方案是，该科人员的绩效原则上比大内科平均水平高25%。当然，科室内部各组之间，因为劳动强度不同，绩效分配也形成梯度。考核指标既侧重工作量，也体现岗位特点和性质，拒绝“大锅饭”。