如何将急诊科效率最大化 美医院尝新招

在马萨诸塞州伯灵顿的Lahey医院和医疗中心（Lahey Hospital and Medical Center），“代码求助”（CODE HELP!）的警报声频繁出现，它通过呼叫系统点亮医护人员面前各种设备的指示灯。“代码求助”是一个优先处理病人出院的指令，以便接受拥挤的急诊科等候床位的患者。

由于患者络绎不绝、急症护理床位非常有限，而患者复杂的病情又需要住院级别的护理，因此如何处理好患者的出入院问题是很多医疗中心共同的难题。Lahey是最近成立的多医院系统中心，入住患者数量在持续增长。对医院来说，努力缩短住院时长、安全有效地提高床位使用率至关重要。相反，混乱和不可预知的出院计划会导致出院时间的延迟。

此外，急诊室等待时间延长不仅会影响患者满意度，还会影响患者安全。多项研究显示，不断上升的医院死亡率和更长的住院时间与急诊患者未能及时接受入院护理有关。美国联合委员会（Joint Commission）报告显示，50%的突发事件发生在急诊，其中约三分之一是急诊室过度拥挤造成的。不仅如此，研究表明，减少急诊登记时间对医院财务也有积极影响。

早上十点前确保20位患者出院

为了解决这个问题，Lahey医院和医疗中心组建了一个多学科工作组来开发一套清早出院程序，用于缓解急诊压力并提高床位使用率，以便患者下午入院，因为下午的交通是最拥堵的。医院的目标：到上午10:00，全院有20位患者出院。之所以定这个数量是为了解决每天早上急诊室15-20位患者的入院问题，这一数字占日均出院人数的30%。因此，该计划命名为“20 by 10”。目的很简单，但是，从一开始该计划就面临多个障碍：

1.患者普遍接受的出院时间是下午（项目启动前平均出院时间是下午3:25）。

2.有的患者病情并未造成急诊拥堵，但医院并未考虑在繁忙的早上让这些患者优先出院。

3.为参与患者成功出院的多个角色搭建沟通桥梁，包括患者家庭成员。

4.配合医院适应新的电子医疗系统。

5.在质量改进方面，一线的参与和努力非常有限，这和员工整体满意度低的环境有关。

制定能促使患者尽早出院的最佳方案

“20 by 10计划”启动一年半前，指导委员会小组成员由一位医院的首席医疗官、一位服务线管理员、一位物理治疗主任、一位资深住院医生、一位护士长、数位护士组员、数位个案管理师和一位住院医师组成。该小组分析了患者从入院到出院的整个过程，确定了能够促进患者尽早出院的最佳方案，包括：

1.确保合适的患者优先入院，为择期手术做准备；紧急入院的患者，如果符合要求，也可以成为上午10:00之前出院的候选者。

2.前一天早点意识到患者第二天将要出院，及时和患者、家庭以及护理人员沟通出院时间。

3.早上进行适当的流程检查和确认，避免拖延。

4.确保出院前一天至当天上午10:00出院前的交通可行。

5.上午8:00下达出院指令，以便给楼层护士留出足够的时间指导患者出院以及核对药物清单。

为了达到目的，工作组已经采取多种措施：

1.不断向一线员工汇报项目进展，分享最佳实践策略，根据员工反馈持续改进质量。

2.就新的电子健康病历系统列一份使用人员名单，来确保患者出院计划有条不紊地进行，并要求患者在指定的上午10:00离开医院。

3.在关乎患者护理和出院计划的全员之间形成闭环，鼓励多学科合作加强闭环内的沟通。

4.促进数据透明化，并在个人楼层单元和所有部门主管之间共享结果，促进问责制的实施并形成友好的竞争。

5.给上午10:00之前出院最快患者相应的住院医师提供礼品卡，并对相应护理团队的成绩进行表扬。

6.为前来接患者出院的家属提供免费停车位和早餐优惠券。

7.用社会营销的方法来验证，这个项目主要集中在提高患者安全性和满意度，而非仅仅使床位使用率最大化。

目标还未完成，仍有更多的工作要做

从“20 by 10计划”启动一开始，上午10:00之前有20位患者出院的目标还未达成。该项目若要实现目标，目前尚缺少足够的潜在患者，并且仍存在一些系统障碍会推迟患者出院。值得注意的是，如果上午8点后下达出院指令，病人往往会拖延。

这些障碍中将近一半和工作人员以及护理团队有关。不过，为了推进尽早出院所采取的激励措施已经对该项目的执行产生了积极作用，和原来的基线相比，上午10:00到12:00全院出院率明显增加。部分结果显示，全院整体平均出院时间已经从下午3:33提前到了2:52。

如图所示：干预前后Lahey医院上午出院整体比例

初步结果虽然鼓舞人心，但是工作组意识到在全院范围进行这种转变很困难，需要耐心。首先是文化理念的改变会让人不舒服，需要强有力的领导、有组织地参与、持久的团队配合、有效的绩效措施和对改进过程不断重新评估。

也许让20位患者上午10:00之前出院的目标太高了。因此，利用出院效率作为衡量标准来决定医生的奖金补偿这个方法是否有效呢？不过，一些创新策略，如创建“出院休息室”或让即将出院的患者暂时寄宿在住院楼层而非急诊，证明可行。Lahey医院和医疗中心正在建筑正中间修建更大的急诊来解决过度拥挤并容纳更多的患者。但是，范德比尔特大学医学中心研究了急诊扩建后的影响，发现它并没有减少“瓶颈效应”。并且，令人惊讶的是，随后患者在急诊停留的时间更长了。

如果扩大容纳量并非解决之道，那么病人整个行程，从急诊到入院再到最终出院，需要使用一种“精确”的管理方法来重新评估，以此发现并解决问题。无论如何，成功将依赖于不同的策略、对一线反馈评估过程的整合、对多种障碍的意识以及通过一种合理的方式来了解激励员工不断参与的动力。

原文来源：Hospital & Health Networks

原文标题：How to Maximize Efficiency in the Emergency Dpartment