“413”移动医疗模式不必担心的几个问题

2015
06/07

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熊茂友 / 健康界
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医保政策的诸多弊端广受诟病,413移动医疗模式或许是一方“清醒剂”。

最近,笔者在健康界先后发表《如果BAT用“413模式”或将重塑移动医疗?》《“413”移动医疗模式有哪些优势?》两篇文章。这两篇文章经媒体和微信朋友转发后,有不少专家、学者留言评论。笔者将以本文谈谈自己的看法,一并回复各位关心和担心的问题。

1.社会资本介入医保经办是否存在逆向选择?

不少专家、学者担心社会资本介入医保经办会存在逆向选择问题。笔者认为,如果由社会资本举办的商业保险机构经办非基本医疗保险(即商业医疗保险),必然存在逆向选择问题。一方面,身体不好的人更愿参保,而身体好的人不愿参保,因而会加大医疗保险成本和风险;另一方面,商业保险机构更青睐身体好且富有的人,而排斥身体不好且贫穷的人,因而会将更多贫穷的病人推给政府。

不过,“413”移动医疗模式不会出现逆向选择问题。理由有二:第一,因为该模式要求商业保险机构参与竞争经办的是基本健康保险(包括基本医疗保险、大病保险、预防保健等保险项目),而这些保险项目的保费大部分由政府或企业补贴,参保者个人交的保费很少(现在大病保险个人不用交钱,预防保健也一直是免费享受),特困人群还有政府的医疗救助基金资助参加医保。所以无论是身体不好还是身体好的人,无论穷人还是富人,都不存在参不起保和不愿参保(低费和免费的“午餐”没有谁不愿吃的)问题。事实上,基本医保现已全民参加,相信基本健康保险(即社会健康保险)即便由商业保险机构经办,同样全民也会参加。第二,因为“413”移动医疗模式要求,经办基本健康保险的商业保险机构,只要参保人能按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,均不得拒绝签约,否则政府取消保险机构经办基本健康保险的资质。除非保险机构不要经办资质,否则不会、也不敢排斥身体不好的穷人。所以,商业保险机构不会出现把属于基本健康保险范围内最花钱的病人推给政府的问题。

2.社会资本介入医保经办,只能做“鲶鱼”,不能起主导作用么?

有专家认为,社会资本介入医保经办,只能做“鲶鱼”,不能起主导作用。笔者认为,中央十八届三中全会提出的“使市场在配置资源中起决定性作用”,这不仅适合经济文化领域,同样适合医疗健康服务领域。在该领域,一方面可能通过“政府购买服务”维护医疗服务的公益性,另一方面可通过市场优胜劣汰来提高服务效率。由政府举办的社会医保机构直接提供经办服务,因有根本无法克服的“大锅饭”机制,在公平、公正的激烈竞争的市场环境中很难胜出。如果由市场优胜劣汰就意味着是由市场来主导,而不是由政府来主导。谁是市场中的强者谁就是市场中的“鲶鱼”,如果有一群这样的“鲶鱼”,这群“鲶鱼”就会成为市场的主导者。政府的责任:一是监督服务质量,二是防止市场垄断,三是用“购买服务”来维护公益性。BAT不仅是互联网市场中的“鲶鱼”,也是“领头羊”。在互联网市场中并不非要政府举办一家或几家比BAT更强大的互联网巨头,来主导互联网行业,才能让互联网行业发展得更好。“413”移动医疗模式期待有更多像BAT等“鲶鱼”和“领头羊”来引领未来的移动互联网医疗行业。

3.现行大病保险的经办成本和效率方面,商业保险机构不如社会保险机构?

有专家认为,我国现行的大病保险经办,商保的管理成本和效率甚至不如社保。笔者认为,这个问题目前是有可能存在的,但必须认真分析目前存在这一问题的原因。导致这一问题的主要原因:第一,现在的大病保险全国普遍是由当地一家商业保险机构单独经办或与当地社会医保机构联合经办,只要该商业保险机构与当地政府保持良好关系,而且保费不出现严重入不敷出现象,该保险机构就能长期经办下去。只要是垄断经办,商业保险机构也会像社会医保机构一样的成本高、效率低。第二,我国的医保管理体制一直是管办不分,社会医保经办机构与医保行政主管部门是亲密的“父子”关系,而商业保险机构与医保行政主管部门没有这种关系。为了不让大病保险这块来之不易的“蛋糕”得而复失,也许商业保险机构不得不公开或私下承担社会医保机构及其行政主管部门“父子”的单位甚至个人不合理的费用支出。这也会加大商业保险机构的运行成本。

“413”移动医疗模式是主张由谁来经办大病保险并不需要政府来确定,而是由参保人自己“用脚投票”,而且保费是采用“钱跟人走”的方式,参保人选择哪家保险机构经办,保费就交给哪家保险机构。这样,这些商业保险机构,只需对参保人负责,无需去讨好医保行政主管部门和社会医保机构。这样,商业保险机构经办大病保险的成本就会降下来,效率就会升上去。

4.医疗保险一旦交给市场,是否会出现赔钱的买卖没有人做,而政府补贴的难度又很大的问题?

有专家认为,如果医疗保险一旦交给市场,会出现赔钱的买卖没人做,而政府补贴就是个难度很大的技术活儿。笔者认为,如果采用一般的商业医疗保险模式出现此问题是必然的;但如果采用“413”移动医疗模式,这个问题也许不复存在。理由是:第一,现在的社会医保基金,在全国普遍存在骗保和过度服务的情况下,仍有大量结余。“413”移动医疗模式能最有效地遏制骗保和过度服务,从而大幅度降低服务成本,那么就能让保险机构有更大的保险利润空间,这就更能保证大多数保险机构有钱可赚。只要有钱可赚,就不会有保险机构不愿干这活。当然,管理不善的保险机构也可能会没有利润,甚至因严重亏损而倒闭,这属于正常的市场优胜劣汰现象。只要有大多数保险机构有钱可赚,市场就能正常运转。第二,如果在公平竞争条件下,大多数甚至所有的保险机构都没有保险利润,都不赚钱,这就说明,给保险机构的保费标准确实过低,需要将政府或企业的保费补贴标准,以及个人缴纳的保费标准适当提高。不同的人群(如老年人、成年人和未成年人)保费标准的调整幅度也会有所不同。应当说这种政府补贴方法操作难度不是太大。当然也需要做很仔细的财政补贴方案。

5.我国医保是否该鉴借学习国外的先进管理体制,提高管理效率?

有专家认为,我国医保应学习借鉴德国等国家的管理体制。笔者非常赞同这种观点,因为德国的医疗保险机构都是独立于政府,而且是互相竞争的非营利性组织,政府部门只负责监督和宏观调控,并不像我国,更多的是政府包办和独家垄断。应当说,这完全符合“413”移动医疗模式的需要。

(本文作者系中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、国务院“两江”医改试点期间九江市医改办副主任)

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关键词:
医疗,模式,移动,保险,机构,医保,政府,商业

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