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如果BAT用“413模式” 或将重塑移动医疗?

原创 文/熊茂友 2015-04-13 来源:健康界
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“如何帮助马云仅用20年,甚至不到20年时间,用移动医疗颠覆传统医疗?”

移动通讯和网上购物颠覆了传统的通讯和购物模式,因而,人们也期待移动医疗同样方便快捷和质优价廉。

然而,移动医疗却要复杂得多:由于移动通讯和网上购物没有保险介入,基本上都是消费者自己“点菜”、自己“埋单”,不存在供方与需方合谋造假骗费问题。移动医疗则不同,由于医疗服务有保险(即全民医保)介入,具有“第三方付费”(即“张三和李四共花王老五的钱,不花白不花”)的机制存在,如再加之移动互联网的虚拟性、隐蔽性和复杂性,那么通过移动医疗合谋造假套取医保基金的将不仅仅是医院、医生、患者,甚至还有药企和药店,以及今后独立的疾病检查与检验机构。比如无病线上问诊、过度检查和检验、过度远程医疗、无病网上购药(将开出的药卖给药贩子)、只开药不取药、以网上购药之名行网上购物之实等造假骗保行为,将会导致医保基金的更大浪费和流失,甚至导致医保基金崩盘。

来自医保的障碍

具有“第三方付费”机制13亿参保人群,在复杂的互联网环境中,给医保基金所带来的风险不言而喻。在还未找到防范此风险的有效方法之前,医保管理部门绝不会轻易让移动医疗开通医保支付。尽管有媒体报道,全国已有公立医院宣布成立互联网医院,但移动端还没有办法解决与医保接轨难题。

如果移动医疗不能与医保接轨,这给移动医疗带来的障碍可想而知。

首先,移动医疗业务还只能在医院围墙外徘徊(目前主要是预约挂号、在线问诊、个人体征监测和个人健康数据管理等),无法按病人需要,实行挂号、诊断、开药、送药、结算、康复指导等院内与院外全方位、一条龙服务。

其次,目前移动医疗投资者无法找到盈利模式,尽管互联网巨头们正在四处撒钱,但如何获得利润仍是困扰投资者的难题。如果移动医疗的“只圈人不圈钱”、“只赚吆喝不赚钱”现状不改变,移动医疗企业将无法持续发展,甚至夭折。

再次,用药、手术都没有医保支付,移动医疗能帮助患者节约一定的时间和空间成本,但大病患者看病负担依然十分沉重。同样由于没有医保支付,不仅患者对线上就诊的积极性不高,而且原本就忙得不可开交的知名专家对加盟线上问诊也不感兴趣,绝大多数患者还不得不选择在实体医院,尤其是在实体大医院排长队就诊。这样,移动医疗对解决群众看病贵、看病难的作用极其有限。

综上所述,如果移动医疗不能与医保接轨,移动医疗企业就只能永远在医院围墙外“小打小闹”,不能为患者提供全方位服务;就永远只有付出没有回报,没有持续发展后劲;也永远解决不了群众看病贵、看病难。总之,移动医疗永远别想颠覆传统医疗。

移动医疗如何与医保接轨

笔者不得不“王婆卖瓜”:也许科技部的国家软科学研究成果——“413”健康保险模式能助移动医疗一臂之力。如何将“413”模式应用到移动医疗中?具体操作如下:

第一,参保人(包括城镇职工和城乡居民)可带上自己的保费(包括政府或企业给参保人的基本医疗保险、大病保险、预防保健等补贴费用,以及参保人自己缴纳的保费),自主选择一家健康保险机构签约。不论参保人的社会地位和身体状况如何,只要参保人能按规定缴纳保费,保险机构均不得拒签。参保人与哪家保险机构签约,政府有关机构则将参保人的保费定期拨付给哪家保险机构,并由该保险机构承担参保人相应的健康保险责任。不管参保人实际发生的健康保险费用是多少,保费超支不补,节余也归该保险机构。

因而在具体操作中必须实行四定:定健康保险机构(每位参保人只能选定一家保险机构,该机构必须具有国家认可的经办医疗健康保险资质);定健康保险费用(老年人、成年人和未成年人应有不同的保费标准);定健康保险质量(政府对保险机构的服务质量应有明确要求);定签约人数规模(政府要求保险机构的签约人数应达到一定规模,否则暂停甚至取消其健康保险经办资质)。

第二,在签约期满后(签约期最少一年),如参保人对所签约的保险机构服务质量不满意,有重新选择其它保险机构签约的自由,任何组织和个人不得以任何理由进行干涉。

第三,参保人在享受健康保险服务时,由三方共同支付费用:由保险机构出大头,由参保人出小头(预防保健可免费享受,个人支付费用不得超过总费用的20%),由政府支付特殊费用(特殊费用指因地震和“非典”等导致参保人群体致病致伤等重大公共卫生事件所发生的费用)。

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