基本医保“保基本”，到底能“保”些什么？

在社交媒体时常能见到年轻人发问，有提神醒脑、恢复精力效果的咖啡能不能纳入医保，或是提升形象的美容整形可否归医保报销。这在一定程度表明了年轻人对医保的期待值越来越高，但也引发了一个思考——我国的社会医疗保险的内涵是什么，到底能“保”些什么？

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）颁发，要在全国范围内进行医保制度改革。制度冠以“基本”二字，表明我国社会医保制度在建立之初确立的保障内容是“保基本”。“保基本”也成为44号文件最重要的原则，其中明确指出，“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”，要“根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”。20多年来，我国医保改革始终恪守“保基本”的原则，建成了世界上最大的医疗保障网。2010年，“保基本”作为总则之一，写入社会保险法，以法律的形式，成为指导包括医疗保险在内的我国社会保险制度建设发展的重要原则之一。这些是从法律制度、行政规章的层面确立了我国基本医保制度“保基本”的功能定位。

而从学理视角看，我国医保制度确立“保基本”原则，既符合经济学原理，也是保险学的概念体现。前者，“保基本”是指符合社会保险制度内在要求，与经济社会外部环境相适应，能满足参保人基本生活或基本服务需求的适度保障水平，医保的保障水平不应超越所在阶段的经济发展水平；后者，基本医疗保险具备保险属性，首先要应对人们难以承受的风险，其次要具备分散风险的能力，意味着不是什么都保，且能够吸引大多数人参保来发挥“大数法则”作用。

另外，确立“保基本”的功能定位也是我国基本医保制度姓“社”决定的。基本医疗保险属于社会保险范畴。社会保险与商业保险的共同之处是，都是运用“大数法则”由多数人互济分担少数人发生风险造成的经济损失；不同之处是，社会保险是由国家依法举办并承担兜底责任、保障全体参保人基本需求的保险制度。也就是说，社会保险的属性要求我国基本医保制度保障全体参保人的基本需求，“保基本”符合社会保险制度建立的初衷。从另一个角度理解，很多人了解过商业保险机构提供的“高端定制保险”，其保费不菲，远远超过社会保险。商保通过提高保费来赔付更高的保险金额，这是一种正比例的关系；同时，商保通过收取较高的保费，才有能力保障“基本”之外的需求（还实现盈利）。这也正是我国致力于构建多层次医疗保障体系的缘故，由不同性质的保险形式保障不同的需求层次，让不同经济能力的参保人都有机会参加自己可承受的保险形式获得医疗保障，而对于特殊群体也会给予参保补助、医疗救助、慈善援助等保障措施。

对于“基本”的理解，综合部分专家的观点，大致认为有两方面的内涵，一是生存、大病，一是大多数，即“保基本”就是保生存、保大病和保大多数参保人。

这是坚持实事求是的一种体现。

其一，基本医保的首要目的是保障人民群众不因为看不起病而失去生命，缓解疾病给患者及其家庭带来的经济负担。

因此，“保基本”不是“包打天下”，将疾病风险等同于健康风险。应当按照基本医疗保险的政策规定，通过制定基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施标准（即三个目录），规范基本医疗服务行为，以达成保生存、“保基本”的制度功能。

其二，我国基本医疗保险制度是面向大众的，强调公平和广覆盖。

通过参保环节的普惠，实现全民参保，可以发挥“大数法则”的作用；建立起这张世界上最大的医疗保障网，是为了让广大参保者有安全的心理预期。因此，保大多数的这个“基本”，就要求制度既不能是什么都保，也不能走“高端定制保险”的路，不能搞待遇保障无限度。

其三，保障水平要与经济社会发展水平相适应。

根据“以收定支，收支平衡”的原则，以及“有多少钱办多少事”的朴素道理，只有坚持“保基本”的原则，才能保障医保基金的可持续运行、医疗保障制度的可持续发展。跨越经济社会发展水平、超越保障承受能力，不切实际、不加限制地大幅度提高医疗保险待遇，取消起付线、一味提高报销比例、试图取消封顶线，甚至“免费医疗”等短期行为，都会为制度发展埋下严重隐患，最终影响的是全体参保人的共同利益。

我国医保部门始终坚持“保基本”的原则，尽力而为、量力而行，制度得以健康可持续发展。

国家医保局成立的五年，全国参保人口稳定在95%左右，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，广大参保人的基本医疗保障需求得到满足。2021年8月，《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》发布，进一步明确了基本保障的内涵，厘清了待遇支付的边界，“保基本”有了更为具体的规范和标准。

但是，“保基本”的具体内涵是一成不变的吗？

随着社会经济的不断发展，我国主要矛盾也发生了变化。政府对医疗保障的投入不断增加，医疗保险基金平稳运行，经办服务能力逐步提高，更重要的是，人们的工作、生活方式和疾病谱不断变化，保险意识增强，医疗需求不断得到释放和增长，“保基本”的内涵也随之发生变化。应以与时俱进的发展观看待基本医保的保障内容。

近年来，医保部门优化资源配置，不断提升全民医保的保障质量和效率。一方面，保障广度不断提升，各地普遍建立了专门针对高血压、糖尿病的“两病”门诊用药保障，针对多发病、常见病的普通门诊统筹和针对恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等疾病在内的门诊慢特病保障，参保患者门诊费用负担减轻；部分地区探索将辅助生殖技术纳入医保，回应部分参保人对辅助生殖的迫切需求；部分罕见病用药通过谈判纳入医保。另一方面，保障深度不断拓展，常态化推进药品和耗材集中采购，以医保第三方支付的力量挤压药耗虚高价格水分；跨省异地就医直接结算政策持续推进，参保群众走出自己所在的统筹区就医依旧有“医靠”。另外，随着医保在药品耗材领域的持续深耕，保障的精度也在进步。参与集采药耗的材料性能、质量等要求越来越高，仿制药一致性评价手段不断发展，等等。

既然保障内容是动态变化的，那体检能不能报？牙齿美容为什么不能报？为什么目录不能全部纳入原研药、进口耗材？这就又回到了本文写作的初衷。万变不离“保基本”，只有准确理解“保基本”的内涵，基本医保制度才能行稳致远。（ZGYB-2023.08）

原标题：认识“保基本”

作者 | 李晓楠

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 何作为